Una hoja de ruta contra el sida

La lucha contra el sida dio un vuelco a partir del año 1996. El congreso que se celebró entonces en Vancouver sentó las bases de la terapia antirretroviral que, a la postre, lo convertiría en una enfermedad crónica, pero no mortal. En la misma ciudad, 19 años después, la conferencia de la Sociedad Internacional de Sida (IAS, por sus siglas en inglés) quiere marcar el camino hacia su erradicación con un enfoque muy debatido en los últimos tiempos y que la comunidad científica respalda ahora de forma casi unánime: el tratamiento como prevención.

Esta estrategia, que las principales eminencias en la investigación contra el sida han suscrito en el Consenso de Vancouver, se basa en dos patas: el tratamiento antirretroviral para todos los infectados del VIH en cuanto se detecta la enfermedad y la aplicación de una terapia profiláctica para grupos de riesgo que reduce drásticamente las probabilidades de transmisión.

“El conocimiento acumulado en la última década está dando sus resultados, mostrando que en lugar de esperar a los primeros síntomas de deterioro inmune, el tratamiento antirretroviral (ARV) inmediato multiplica por más de dos las perspectivas de un individuo de permanecer sano y de sobrevivir. Ofrecer medicación temprana es apoyado por los estudios, que muestran que es posible prevenir la transmisión de personas viviendo con VIH a sus parejas sanas. Y los datos atestiguan que el ARV puede proteger de forma efectiva a los grupos en riesgo de infección a través de un uso profiláctico”, reza el documento de consenso de este congreso.

La controversia sobre si usar los antirretrovirales en cuanto se detecta la infección o esperar a los síntomas lleva en curso casi dos décadas, según apunta Jens Lundgren, profesor de enfermedades virales de la Universidad de Copenhague. “Para sacar conclusiones se han hecho estudios en más de 15 países de los cinco continentes y se ha demostrado que reduce el riesgo de infección, y de patologías graves relacionadas con el virus”, añade.

Varios de ellos se están presentando estos días en Vancouver. Los resultados finales del llamado HPTN 052 muestran una reducción de la transmisión entre parejas (infectada-sana) de un 93%. Pero si se analizan los datos, son todavía mejores, ya que al final de la investigación se detectaron ocho infecciones; de ellas, cuatro se produjeron cuando la terapia todavía no había tenido tiempo de actuar y las otras cuatro ocurrieron por un fallo terapéutico, es decir, o los pacientes no tomaron la medicación de forma adecuada o desarrollaron resistencias a los fármacos. “Es la evidencia definitiva de la efectividad del tratamiento para prevenir el contagio”, asegura Myron Cohen, director del Instituto Global de Salud y Enfermedades Infecciosas de Carolina del Norte e investigador principal del estudio.

A pesar de ello, hoy solo hay diez países en el mundo que usan la opción de aplicar la terapia en cuanto se detecta la enfermedad. Especialmente enérgico se muestra Julio Montaner, copresdiente de este congreso: “Tengo un mensaje para los gobernantes del mundo: o están con nosotros o contra nosotros. Los estudios dicen que el acceso inmediato al tratamiento es un salvavidas. No hay discusión, la ciencia está ahí. Tenemos que seguir haciendo test de VIH para identificar a los enfermos y ofrecerles medicación antirretroviral en seguida porque frena las muertes, la progresión de la enfermedad y, casi en su totalidad, la transmisión".

Los estudios dicen que el acceso inmediato al tratamiento es un salvavidas Julio Montaner

15 millones de personas en el mundo reciben terapia antirretroviral, pero el 60% de los infectados no lo hace. El objetivo de la ONU para erradicar esta epidemia —cuyo crecimiento ya se ha frenado— y uno de los mantras del congreso de Vancouver es la meta 90-90-90: llevar al 90% la proporción de personas con VIH que conocen su diagnóstico, incrementar al 90% aquellas bajo medicación, y que el 90% de estas tenga carga viral suprimida.

Otra de las claves que se apuntan como imprescindibles para frenar la enfermedad es el tratamiento profiláctico —conocido como PrEP— entre personas que pertenecen a poblaciones de riesgo: aquellas que tienen relaciones sexuales sin protección, especialmente hombres homosexuales y drogodependientes. Es una combinación de principios activos antirretrovirales que se ha mostrado casi como una garantía contra el contagio si se toma diariamente. Desde su aprobación por la agencia estadounidense del medicamento hace ahora tres años ha suscitado cierto debate, ya que supone medicar a población sana. Pero la comunidad científica no alberga dudas sobre su idoneidad y la Organización Mundial de la Salud lo recomienda para estos grupos de riesgo.

Con una efectividad que en general supera el 90% (aunque muchos investigadores aseguran que si el seguimiento es estricto se aproxima mucho al 100%), una de las grandes preguntas que suele suscitar el PrEP es hasta qué punto una población que no se molesta en usar el preservativo para evitar contagiarse va a tener adherencia a este tratamiento. Cuatro estudios presentados estos días en Vancouver muestran en distintos contextos que no solo tiene bastante éxito, sino que cuanto mayor es el riesgo de la población que lo usa, mayor es el seguimiento de la terapia. “Una de las causas que mucha gente argumenta para no usar el condón es una pérdida de placer sexual, pero esto con la pastilla no sucede”, explica Anthony S. Fauci, uno de los asesores sobre sida de la Casa Blanca.

Entre estos estudios está el primero realizado en un país de renta media: Brasil. Los resultados son satisfactorios para sus autores, con un 51% de seguimiento. Beatriz Grinsztejn, del Instituto de Investigación Clínica Evandro Chagas (Rio de Janeiro), enfatiza que la adherencia es más alta cuanto más se percibe el riesgo de contagio y se muestra esperanzada en que estos resultados sirvan para impulsar al gobierno de su país adoptar el PrEP en la sanidad pública.

En el estudio ATN 10 entre varones jóvenes que habían mantenido conductas sexuales de riesgo con otros hombres en Estados Unidos en los últimos seis meses se mantuvieron niveles de adherencia altos durante las primeras cuatro semanas en un 56% de los participantes, porcentaje que va bajando conforme pasa el tiempo: 34% en la 48ª semana.

Otro estudio presentado en Vancouver sobre esta terapia se realizó en Botsuana, donde, después de 30 días de medicación, el 58,3% de los participantes habían tenido muy buena adherencia y el 32,3%, buena. “Esto nos lleva a apoyar los esfuerzos para aumentar el acceso de PrEP en países de bajos recursos donde la epidemia está generalizada. Sin embargo, no se pueden establecer políticas universales, cada sistema sanitario tiene que estudiar sus grupos de riesgo, sus necesidades y actuar en consecuencia”, asegura Sybil Hosek, investigadora principal.

En los países en desarrollo la mayoría de los infectados no recibe fármacos antirretrovirales

Un problema para la aplicación de esta terapia en los países en desarrollo podría ser que la mayoría de los que ya están infectados ni siquiera recibe fármacos antirretrovirales. Chris Beyrer, presidente de IAS, cree que es una falsa dicotomía: “En medicina, la prevención y la curación no tienen que estar reñidas. Conviene recordar que en estos países los fármacos son genéricos, y por lo tanto, más accesibles. En cualquier caso, no es para todo el mundo ni para siempre, solo para poblaciones de riesgo que voluntariamente quieran tomarlos durante el tiempo en el que lo están. Y cada lugar tiene que tener su política al respecto”.

Para completar el grupo de investigaciones sobre el tratamiento, también se presentó uno alternativo que muestra altos márgenes de efectividad tomando la pastilla horas antes y después del contacto sexual, en lugar de consumirla diariamente. El experimento se hizo entre poblaciones masculinas de alto riesgo en Bangkok y Harlem y mujeres jóvenes de Sudáfrica. En los tres lugares se mostró que la píldora diaria muestra mejores niveles de adherencia que este método alternativo.

Las evidencias presentadas en el congreso también solventan otro miedo que muchos científicos mostraban sobre el PrEP: que el uso del preservativo descendiera por el hipotético uso de las pastillas como sustituto. Los datos muestran que no sucede esto, así que el contagio de otras enfermedades de transmisión sexual que no son frenadas por el tratamiento no crece.

Con todos estos datos en la mano, Dazon Dixon Diallo, fundadora de la ONG de apoyo a las mujeres SisterLove, concluye que cuando la gente sabe que algo funciona, lo usa. “El reto es que lo conozcan, tenemos que hacer un esfuerzo de marketing y educación para implantar este método”, asegura.