Una lucha combinada contra el cáncer

En la lucha contra el cáncer todo vale, o, al menos, todo se intenta. El congreso de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) que se celebra en Chicago es una muestra de estos esfuerzos, en los que ir añadiendo fármacos es una estrategia para mejorar los resultados. Aunque ese es un objetivo impredecible. A veces, juntar dos productos excede las ventajas de cada uno por separado. En otras no se ve beneficio.

Leucemia linfática crónica (LLC). Esta enfermedad huérfana (cada año se diagnostican poco más de 2.000 casos en España) ejemplifica perfectamente el cambio que supone añadir un medicamento nuevo a una terapia ya establecida. En el congreso de Chicago –al que EL PAÍS ha acudido invitado por Janssen- se han presentado los datos de un sencillo estudio: comparar los resultados de proporcionar bendamustina (un quimiotrápico) y rituximab (un anticuerpo monoclonal) solos –lo que se hace ahora-, o añadirle un inhibidor del proceso de proliferación celular, el ibrutinib de Janssen. El resultado, como ha resaltado Asher Chanan-Khan, de la clínica Mayo, es determinante: se reduce el riesgo de progresión o muerte por la enfermedad en un 80% al ampliar la combinación.

El resultado del ensayo (un fase III, el anterior a intentar conseguir los permisos para la comercialización) , con 578 pacientes divididos en dos grupos, fue tan bueno que a los dos años se permitió -“por ética”, dice Francesc Bosch, del Vall d’Hebron- que los voluntarios que estaban tomando placebo recibieran la nueva terapia. Aparte de la remisión de la enfermedad o el riesgo de muerte, los ensayos han demostrado que a dos años el 70% de los tratados con la inmunoquimioterapia tradicional estaba libre de enfermedad. Con la nueva combinación esta proporción aumenta al 90%.

El producto tiene la peculiaridad de que es un fármaco biológico oral. Normalmente estos productos hay que administrarlos mediante inyección, porque son proteínas que el sistema digestivo degrada. Pero este es “de molécula pequeña”, dice Bosch, “y se absorbe muy pronto”, por lo que basta una pastilla al día para conseguir su efecto.

El avance permite pensar en “una cronificación” de la leucemia linfática crónica. “Nos gustaría curarla, pero si no este escenario es perfecto”, dice el médico, cuyo grupo ha participado en los ensayos junto al Hospital de La Princesa de Madrid. Bosch espera que la supervivencia media de los afectados supere “mucho más” los 12 años de media actuales. Aunque aún no hay datos de tan largo plazo, se basa en un indicador que sirve “para predecir” lo que va a pasar: el porcentaje de pacientes que alcanzan una respuesta sin enfermedad residual (sin que les quede ni una célula cancerosa). Con solo la quimioterapia y el anticuerpo no se lograba; con el nuevo fármaco se alcanza en el 20% de los pacientes.

El abordaje cubre un problema actual: cuando los pacientes con LLC recaen, no tienen casi alternativas, indica Jennifer Markham, experta de la sociedad americana.

Al presentarse en el congreso el sábado, el estudio consiguió una curiosa aprobación de Lloyd Damon, de la Universidad de California en San Francisco, encargado de evaluar los trabajos presentados, le dio una curiosa vuelta de tuerca al trabajo. “¿Se ha hecho la pregunta correcta?”, dijo. Damos aportó datos de otros estudios en los que se usaba ibrutinib solo y su respuesta general era parecida. “¿Cuál es entonces la aportación de la quimioterapia?”, preguntó. El Grupo Español de LLC, que va a estudiar a finales de año el uso de ibrutinib solo en primera línea, podrá aportarle la respuesta.

Melanoma. El melanoma metastásico es un cáncer con muy mal pronóstico. Cada año se diagnostican en España unos 800 casos –la cifra no es exacta porque no hay un registro estatal, apunta Iván Márquez, del hospital Gregorio Marañón de Madrid- con una respuesta actual del 19% al tratamiento más reciente, el ipilimumab (BMS), hace 10 años menos de la mitad de los afectados sobrevivía medio año, indica Márquez. Un estudio presentado en ASCO es una clara muestra del efecto acumulativo de varias terapias. En él se comparó los resultados de ipilimumab con novulimab y con la suma de ambos. La conclusión que presentó Jedd Wolchok, del Memorial Sloan Kettering Center, es que si el ipilimumab consigue una respuesta global del 19%, el nivolumab la logra del 43,7%, y la combinación de ambos la eleva al 57,6%.

El resultado de la mezcla es un poco inferior al de la suma de cada uno por separado. Si se mide en qué casos se llegó a una “respuesta completa” (remisión del tumor) se pasa del 2,2% con el tratamiento actual al 8,9% del nuevo y a un 11,5% (poco más que la suma de ambos) para la combinación.

“Se trata de la primera terapia que usa dos inhibidores combinados”, dijo Márquez. Los efectos secundarios -que también se acumulan- “en su inmensa mayoría se resuelven si no fácilmente, sí de manera adecuada”, apuntó el médico.

La toxicidad es uno de los aspectos que preocupan en este ensayo de fase III (el último antes de plantear su uso a gran escala). Pero hay datos esperanzadores, como que se está viendo que en algunos casos, cuando el paciente suspende el tratamiento por su toxicidad, si ha conseguido una remisión de la enfermedad esta se mantiene al menos un año, y se está a la espera de tener datos a más largo plazo. “Habrá que esperar al año que viene para saber si va a ser un gran cambio en la práctica clínica”, añadió Márquez.

Metástasis cerebral. Gran parte de los cánceres primarios se extienden hasta el cerebro en forma de metástasis. Solo en EE UU se diagnostican 400.000 de estos casos al año, ha dicho Jan Buckner, de la clínica Mayo (extrapolando, en España serían unos 56.000). También en este caso se ha ensayado combinar tratamientos, como la radiocirugía (la intervención localizada en el lugar del cerebro afectado) con una radiación general del cerebro.

En este caso, en cambio –uno de los pocos trabajos que no se centra en inmunoterapia o fármacos biológicos destacado en las sesiones especiales para prensa-, la combinación no resultó. Según el estudio, el declive cognitivo de aplicar ambos tratamientos es mayor, y no se consigue un impacto en la supervivencia.

Mieloma. En un escenario de tratamientos cada vez más complejos, destaca la simplicidad del estudio Dara, que investiga el efecto de un nuevo fármaco, el daratumab (Janssen) en mieloma múltiple previamente tratado. “Es una enfermedad que no tiene cura”, dijo al presentarlo Saad Usmani, del Levine Cancer Center de Carolina del Norte.

La situación de esta dolencia es tan complicada que en el ensayo no hay una rama de comparación con otro fármaco. Los resultados son una respuesta general del 29,2%, con una duración media de la remisión o detención del cáncer de 7,4 meses.