Reserva de paternidad para niños con cáncer

Elena tenía solo 2 años cuando fue sometida a altas dosis de radioterapia abdominal para combatir un tumor de riñón especialmente complejo. Como el tratamiento comprometía seriamente su futura fertilidad, antes de administrarlo, los médicos del hospital La Fe de Valencia le extrajeron y congelaron un fragmento de tejido ovárico para poder salvaguardarlo de los efectos nocivos de la terapia, reimplantarlo en un futuro y proteger así su capacidad de tener hijos.

La preservación de la fertilidad en niñas con cáncer se extiende a medida que la técnica cada vez es más frecuente en pacientes adultos. El hospital Sant Joan De Dèu de Barcelona fue el primero en comenzar a practicarlo en España en 2000. Desde entonces almacena 49 muestras de ovario de niñas menores de 14 años. El hospital La Fe, el centro que más actividad ha desarrollado en este campo en los últimos años, cuenta desde 2009 con otras 35 muestras congeladas (de Valencia, pero también de Madrid, Pamplona o Alicante). Y acaba de poner en marcha una novedosa iniciativa, de momento experimental, por la que pretende ofrecer también a niños esta posibilidad.

Estas iniciativas tienen mucho que ver con la mejora de la supervivencia de los niños con cáncer (se mide en un plazo de cinco años, a partir de entonces se consideran curados), que ya se acerca al 80% de los casos frente al 55% de los años ochenta. Aunque el resultado varía mucho por el tipo de tumor y aún queda mucho camino por recorrer en la mejora de los tratamientos, este avance ha traído consigo que los oncólogos se preocupen cada vez más no solo por la supervivencia, sino en limitar los posibles efectos adversos e incluso las secuelas que puedan producir las terapias. Procedimientos como el de preservar la fertilidad de los pequeños pacientes es un ejemplo de ello.

A esta sensibilidad creciente se suma otro factor, al que alude Mara Andrés, de la unidad de oncología pediátrica de La Fe: “Hasta hace poco no había nada que ofrecer a estos niños y niñas”. Ahora sí, sobre todo a las niñas.

Estas iniciativas tienen mucho que ver con la mayor supervivencia de estos niños, que ya se acerca al 80%

No es muy frecuente, pero algunos tumores infantiles (en torno al 25% de los menores atendidos) se tratan con terapias especialmente agresivas que pueden poner en peligro la futura fertilidad de los pacientes. No es el caso del más común, la leucemia linfoblástica. Pero sí de las leucemias que requieren trasplante de médula o las neoplasias próximas a los órganos reproductores que precisan de radioterapia. También puede suceder en tumores sólidos, como algunos sarcomas de hueso o tumores cerebrales que se combaten con un tipo de quimioterapia (agentes alquilantes) como el busulfan o la ifosfamida.

Estas terapias pueden atacar a las células germinales que hay en los ovarios -los folículos primordiales, que producirán óvulos maduros-, de forma que reducen la reserva ovárica y provocan una menopausia precoz.

Las mujeres nacen con un número muy abundante pero limitado de folículos primordiales que la quimio o la radioterapia pueden reducir. En función de la intensidad del tratamiento, la pérdida de folículos será más o menos pronunciada. Y, por ello, afectará en mayor o menor medida a las menores, de forma que puede suceder que la fertilidad de la mujer se reduzca en años (si la destrucción de folículos es menos limitada) o en décadas (si es más intensa). “Ha habido casos en los que, al poco de la primera menstruación, las chicas han tenido varios ciclos más durante meses o unos años y posteriormente han dejado de ovular para siempre”, relata la pediatra del servicio de oncología de La Fe. “Algunas ni eso, no han llegado a tener la regla”.

Hay casos en los que las chicas han tenido varios ciclos durante meses o años y después han dejan de ovular para siempre”, explica una pediatra

Los médicos evalúan cada caso y deciden junto a los padres de la menor (e incluso ella, cuando tiene más de 12 años), si ante el riesgo de reducción sensible de la fertilidad, merece la pena salvaguardar una muestra de tejido ovárico para el futuro. “Se seleccionan con mucho cuidado los pacientes”, apunta Mara Andrés. “Es una cirugía sencilla que hacemos con laparoscopia. Para reducir los riesgos de una anestesia general solemos hacerla coincidir con otra intervención que precise sedación, por ejemplo, colocar el catéter para la quimioterapia”, explica.

La corteza ovárica extraída está repleta de centenares de miles de ovocitos inmaduros. Cuanto más joven es la paciente, mayor es la densidad de folículos, destaca Justo Callejo, jefe Clínico de Ginecología y Obstetricia del hospital Sant Joan de Dèu. Tras extraer la muestra, se deposita en tanques de nitrógeno líquido a 196 grados bajo cero, donde permanece como garantía de la futura capacidad reproductora de la mujer a la espera de que pueda necesitar reimplantársela para recuperar la función ovárica cuando desee ser madre.

Muestras de células madre

En niños, la estrategia que La Fe está a punto de poner en marcha es similar a la que ya existe en niñas. Distintos trabajos, específicos de varones, indican que hasta el 30% de hombres que durante su infancia se sometieron a terapia anticancerígena son incapaces de generar un número adecuado de espermatozoides. A ellos se dirige un proyecto lanzado por el hospital para congelar tejido testicular antes de que la radio y la quimioterapia puedan lesionarlo. En concreto, muestras de células madre de la línea germinal masculina (el equivalente a los folículos primordiales femeninos).

Sin embargo, existe una importante diferencia respecto a las niñas. En las mujeres, la técnica de extraer tejido ovárico, congelarlo, descongelarlo y reimplantarlo en la paciente después de la terapia antitumoral se ha validado con éxito. En 2004 nació en Bélgica el primer bebé gestado gracias a este procedimiento. En 2009, una mujer de Valencia fue la sexta del mundo en dar a luz gracias a esta fórmula de preservación de la fertilidad. En ambos casos, mediante técnicas de reproducción asistida pero usando sus propios óvulos.

El reimplante permite que el ovario recupere su actividad y ovule. Y aunque este proceso aún no se ha probado con menores —es tan reciente que aún no ha dado tiempo a que las niñas tratadas crezcan hasta la edad de ser madres—, los especialistas confían en que no debe de haber ningún problema debido a que las muestras que se obtienen son mucho más ricas en ovocitos inmaduros en el caso de las niñas.

En adultos no es necesario este procedimiento tan complejo, basta con obtener una muestra de semen antes del tratamiento y congelarla

En varones, sin embargo, nunca se ha conseguido reimplantar tejido extraído para que los testículos vuelvan a producir espermatozoides. Tampoco había la necesidad de hacerlo. La razón principal es que en adultos no es necesario este procedimiento tan complejo para preservar la fertilidad. Basta con obtener una muestra de semen antes del tratamiento contra el tumor y congelarla para tener garantizada la posibilidad futura de ser padre.

Pero en niños preadolescentes que aún no generan gametos maduros ello no es posible. A ellos se dirigen los esfuerzos del hospital La Fe. De momento, la reserva de tejido testicular es una apuesta de futuro en los niños, aunque tiene bases firmes para que sea una realidad a corto plazo. Especialistas de la Universidad Libre de Bruselas, uno de los centros de referencia mundiales en investigación sobre fertilidad, llevan desde el año 2002 ensayando la posibilidad del trasplante en humanos con buenos resultados: ya se ha logrado en ratones y primates, por lo que el salto a las personas es cuestión de tiempo.

Al margen de ello, el proyecto de La Fe no solo prevé el almacenamiento de muestras de tejido de los testículos para cuando el autotrasplante sea posible. Además, desarrollará distintas estrategias, más a largo plazo, para poder manipular y madurar los progenitores espermáticos obtenidos de los niños y tratar de obtener espermatozoides adultos que puedan ser usados en técnicas de reproducción asistida. Y ello se pretende conseguir tanto en el laboratorio a través de cultivos celulares, como in vivo, usando a animales de laboratorio como huéspedes donde conseguir la maduración de espermatozoides humanos. La idea es poder lograr desde distintos caminos llegar al mismo destino: conseguir que los niños con cáncer sometidos a tratamientos agresivos también puedan tener hijos. Como Elena, que ha superado el tumor, y cuyo tejido ovárico descansa congelado hasta que decida ser madre.