La prevención en el cáncer de cuello uterino

Una de las intervenciones preventivas que se llevan a cabo con más frecuencia en los países occidentales es el diagnóstico y tratamiento precoz del cáncer del cuello del útero. Desde que George Papanicolau introdujo la práctica de la citología exfoliativa en los años cuarenta, millones de mujeres se someten periódicamente a revisiones ginecológicas en las que, mediante un frotis del epitelio del cérvix, se pretende detectar la presencia de células cancerosas o precancerosas.

El test Pap, como se le denomina vulgarmente, se ha empleado masivamente sin conocerse de forma precisa la evolución natural de la enfermedad desde que se inician las alteraciones celulares hasta que se desarrolla el cáncer y se disemina, provocando la muerte. Aquellas alteraciones se denominan displasias. Cuanto más displásica es una célula, mayor es la probabilidad de malignidad. Una displasia grave conduciría a un carcinoma in situ y posteriormente a la extensión del cáncer con la consiguiente producción de metástasis, siembras a distancia de las células cancerosas.

La citología exfoliativa no es capaz de detectar todos los casos de tumor

Esta hipótesis sobre la historia natural de este cáncer no ha sido contrastada de forma experimental en humanos. Dejar evolucionar las lesiones displásicas sin intervención alguna suponía exponer al riesgo de presentar cáncer a las mujeres afectadas. Por lo que la experimentación sería inmoral. Entre otros epidemiólogos, Archibald Cochrane argumentaba que lo que no era ético era someter a las mujeres al diagnóstico precoz y al tratamiento preventivo sin pruebas suficientes de su eficacia. Al extirpar el epitelio sospechoso resultaba imposible saber qué hubiera ocurrido si no se hubiera realizado la profilaxis. El movimiento de la 'Medicina Basada en la Evidencia' se considera heredero de Cochrane.

De todos modos, la mayoría de los médicos considera la detección y el tratamiento precoz del cáncer de cuello de útero como uno de los ejemplos más positivos del éxito de la prevención. Aunque persisten algunas críticas, no tanto por las dudas sobre la eficacia teórica, sino más bien referidas a los problemas de aplicación práctica. La citología exfoliativa no es capaz de detectar todos los casos de cáncer de cuello de útero. La capacidad del Pap para reconocer células sospechosas es del orden del 80%, de manera que algunos resultados negativos corresponden a mujeres afectadas que no se beneficiarán de la protección.

También tienen trascendencia los falsos positivos que se producen. Su número no depende sólo de la capacidad de la prueba para reconocer a las mujeres libres de cáncer, que se denomina especificidad, sino tambien de la frecuencia del cáncer en la población. Al tratarse de un proceso afortunadamente poco frecuente, la probabilidad de que un resultado sospechoso de la citología exfoliativa sea un falso positivo es muy grande. Supongamos que se practica la citología exfoliativa a unos quince millones de mujeres españolas en edad sexualmente activa; que la frecuencia de las lesiones cancerosas es del orden de cien por cada cien mil mujeres y que la especificidad del Papanicolau es del 90%. En estas circunstancias, casi un millón y medio de resultados sospechosos serían en realidad falsos positivos. Sólo 10 de cada 100 diagnosticadas se podrían beneficiar de la prevención siempre que se confirmara el diagnóstico y se procediera al tratamiento en un plazo breve.

Al tratarse de una prueba cualitativa, que requiere de personal cualificado a la hora de recoger, conservar y examinar las citologías, la validez de los resultados depende también de la experiencia. Por ello, en algunos países como Estados Unidos los laboratorios acreditados deben procesar un número mínimo de citologías con una proporción suficiente de verdaderos positivos.

Otro de los problemas prácticos que se plantean, sobre todo en los países en desarrollo, es el de la accesibilidad a los servicios de ginecología para poderse practicar la prueba periódicamente.

Ahora, el descubrimiento reciente del papel de una familia de virus, los papilomavirus, en el origen del proceso canceroso ha abierto las puertas a una intervención preventiva más selectiva. Sólo aquellas mujeres infectadas por algunas variedades del virus del papiloma tendrían un riesgo de padecer este cáncer. Se han desarrollado ya pruebas para diagnosticar la presencia de la infección por los virus del papiloma relacionados con el cáncer de cérvix. Análisis que detectan el DNA viral y que no requieren forzosamente una visita ginecológica. Por lo que se están generando nuevas expectativas para la prevención del cáncer de cérvix en los países pobres, en los que este problema de salud es más frecuente. Dos investigaciones recientes han estimado que la sensibilidad de estas pruebas es un poco mayor que la del Pap, aunque su especificidad sea algo menor.

La FDA ha autorizado la práctica de la nueva prueba como complementaria del Pap en aquellas mujeres con resultados dudosos, pero no ha aprobado su empleo como sustituto del Pap en los programas preventivos. Tal reticencia se debería a diversas razones. La primera es que más del 50% de los cánceres aparecen en mujeres que no se han practicado una citología exfoliativa en los últimos cinco años o no lo han hecho nunca. La segunda es que sólo una pequeña parte de las personas infectadas desarrollarán cáncer y, lo que es más importante, siempre que la infección persista suficiente tiempo como para desencadenar el proceso canceroso. No se dispone de tratamiento médico específico de la infección, de forma que las mujeres infectadas deberían someterse a la citología exfoliativa posterior. Aunque, como ocurre con la mayoría de las viriasis, muchas de ellas se curan espontáneamente.

Por otra parte, el nuevo test también proporciona resultados falsos positivos, incluso con mayor frecuencia que el Pap, de manera que el empleo generalizado de la nueva prueba provocaría un consumo de servicios sanitarios innecesarios, además de la angustia y la preocupación injustificada.

La investigación médica nos proporciona nuevas posibilidades de intervención, pero el impacto sobre la salud depende del desarrollo organizativo de los sistemas sanitarios que las apliquen. Las actividades preventivas requieren un impulso de esta capacidad. De otro modo, los hipotéticos beneficios se pueden convertir en nuevos problemas. Precipitarse en la adopción de las innovaciones no parece, pues, lo más razonable. Pero no se trata de esperar sin más: conviene aprovechar la ocasión para racionalizar las estrategias preventivas en la práctica cotidiana de los servicios sanitarios.

Andreu Segura es proferor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona.