Menos prestaciones sanitarias o más claras

El presidente del Gobierno, Mariano Rajoy, adelantó en el discurso de investidura su intención de elaborar "una cartera básica de servicios sanitarios" a través de una futura ley de servicios básicos. Ya existe un catálogo de prestaciones sanitarias. No en forma de ley, sino de real decreto. Es el 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. ¿Qué sentido tiene elaborar una ley si ya están reguladas las prestaciones? ¿Por qué dar tanta relevancia a esta cuestión y destacarla en el debate?

Las respuestas a estas preguntas varían. Hay voces que advierten de que se trata de una puerta abierta a posibles recortes. Otros especialistas en gestión sanitaria no descartan que se reduzca la cartera de servicios común, aunque inciden en que el paraguas de la ley garantizará con más fuerza que en toda España se atiendan por igual las prestaciones compartidas. Haya o no recortes, existen argumentos que apoyan, si no la necesidad de elaborar una ley, sí, al menos, definir de forma clara una cartera común de servicios básicos para todo el país. Es lo que sostiene, por ejemplo, un informe del Consejo Económico y Social de 2010. El anuncio de Rajoy podría ser una buena ocasión para hacerlo.

El Constitucional garantiza la descentralización sanitaria

Los especialistas piden una agencia independiente como la británica

Un real decreto de 2006 regula la cartera de servicios y su actualización

Hay diferencias en tratamiento y diagnóstico entre autonomías

El catálogo de prestaciones comunes recoge servicios que van desde la extracción de tapones auditivos hasta el diagnóstico precoz de cáncer ginecológico en atención primaria. O las técnicas de diagnóstico y tratamiento de los tumores o los transplantes de órganos, en la especializada. Una larga lista de prestaciones que las administraciones deben garantizar, en sus fronteras o fuera, a través de conciertos con centros que si dispongan de ellas.

Sin embargo, Rajoy acompañó la propuesta con alusiones a que la ley "permitirá asegurar la financiación de los recursos necesarios para garantizar su prestación". También a que la norma exigirá que las autonomías distingan en sus cuentas "los gastos dirigidos a servicios públicos básicos de los que no lo son". Y esto ha hecho saltar las alarmas en algunos sectores. Si las referencias sobre la financiación de las prestaciones se ponen en relación con la situación económica actual o el déficit que arrastran las administraciones sanitarias (unos 15.000 millones de euros), no es difícil comprender el temor de que la tijera pueda asomar detrás del anuncio.

Entre los temerosos está José Manuel Freire, jefe del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto Carlos III y portavoz de sanidad del grupo socialista en la Asamblea de Madrid. A Freire no le da buena espina que la propuesta de Rajoy hable de cartera básica de servicios, en lugar de cartera común. "Me da miedo y me hace sospechar; básico es una palabra traidora". Este término, relata, es el que suelen emplear los planteamientos más conservadores que aspiran a establecer unos servicios mínimos sanitarios garantizados "y más allá de ellos, quien tenga dinero que se los provea como pueda". "¿Básico puede implicar una reducción de las prestaciones actuales? Teóricamente está abierta esta posibilidad si se definen unos servicios como básicos y otros no", dice.

El escenario de futuro entonces sería el de una sociedad dual con ciudadanos acogidas a este paquete básico público y otros, con mayor poder adquisitivo, resguardados bajo sus seguros privados, alerta (hay diez millones de españoles con pólizas). Una sociedad "democrática y mínimamente sana no aguantaría que se retiraran prestaciones", dice. El ex secretario general del Ministerio de Sanidad José Martínez Olmos también cree que el catálogo de servicios puede ir a la baja. "Me temo que [el anuncio] plantea un recorte y excluir prestaciones que no se consideran básicas".

Manel Peiró, experto en gestión de sistemas sanitarios de la escuela de negocios Esade, no lo ve tan negro. "Hay que tener en cuenta la idea de que no se pueden sostener todos los servicios que se dan en todas las comunidades autónomas", comenta. "Por supuesto que se pueden recortar servicios, aunque no creo que demasiados", sostiene. La ley "en un momento en el que todo está patas arriba" serviría, sobre todo, para "dar garantías a los ciudadanos ante el riesgo de privatización o de que se rompa el sistema". Por ello, este profesor de dirección de empresas y organización interpreta el anuncio de Rajoy como "un intento de tranquilizar a la población".

Pero las dudas crecen porque en su toma de posesión, la ministra de Sanidad, Ana Mato, habló de "garantizar la sanidad universal", pero sin mencionar la gratuidad. Y no hay una sola declaración más a la que agarrarse, porque desde el PP, recién aterrizado en el Ministerio de Sanidad, no se quieren dar más datos sobre el anuncio de Mariano Rajoy. Distintas fuentes con experiencia en el ámbito de la sanidad del partido han declinado la invitación de este diario de trasladar su opinión.

Al margen de las sospechas de que la ley enmascare una rebaja en las prestaciones, estudios como el informe Desarrollo autonómico, competitividad y cohesión social en el sistema sanitario elaborado en 2010 por el Consejo Económico y Social (CES) podrían avalar la iniciativa de Rajoy (dependiendo de la forma que tome finalmente). En su radiografía del Sistema Nacional de Salud, el CES advirtió de la confusión en la actual cartera común de servicios.

El estudio recuerda que en 1995 se elaboró un primer catálogo de prestaciones mediante el Real Decreto 63/1995. En 2006 el Real Decreto 1030 puso al día el listado. Pese a esta actualización "la mayoría de las prestaciones siguen estando definidas de forma que admiten un margen muy amplio de elección a los servicios de salud en la manera de brindar efectivamente el servicio".

Esta situación se traduce en "importantes diferencias en los procedimientos de diagnóstico o tratamiento de las enfermedades, así como el uso de nuevas tecnologías, tanto entre comunidades autónomas como entre distintas áreas de salud de una misma comunidad". Un ejemplo es el intento de la Generalitat de Cataluña de implantar el copago sanitario por cada receta, aunque finalmente retiró la propuesta.

El CES alerta de un cumplimiento "no homogéneo de la cartera de servicios mínima en atención primaria cuando [las autonomías] ofrecen otros servicios complementarios no obligatorios". El informe pone los ejemplos de falta de uniformidad en los servicios, entre otros, de educación y orientación sexual a jóvenes (conductas saludables, prevención de enfermedades y embarazos no deseados) y en la atención a mujeres. Servicios diferentes especialmente, en lo que hace referencia a "la detección y abordaje de la violencia doméstica".

Martínez Olmos no comparte estas conclusiones. El informe "es un estudio que recoge la opinión de expertos que son difícilmente objetivables". Por ello, "es relativamente discutible" las conclusiones a las que llega. Además, recuerda que el real decreto de 2006 contiene mecanismos para la actualización del catálogo de prestaciones que prolonga su vida útil. Freire también considera que la cartera de prestaciones "está muy cubierta".

Pese a ello, el documento del CES concluye en la idea de que "para prevenir desigualdades (...) parece necesario avanzar hacia una mayor protocolización de la atención sanitaria a través de guías clínicas comunes a todo el sistema de salud, apoyadas en la evidencia científica y el intercambio de prácticas que hayan demostrado eficacia y efectividad".

Así, más allá de lo justificado o no de la medida anunciada por Rajoy y las garantías, claridad o recortes que pueda introducir, el anuncio del presidente del Gobierno da pie, al menos, a tres reflexiones más.

Martínez Olmos apunta que la idea que se traduce de la propuesta del líder del PP de establecer unas prestaciones básicas y dotarlas de financiación adecuada -que obligaría a distinguir los gastos correspondientes a servicios básicos de los que no lo fueran- supone una quiebra del modelo de financiación autonómica vigente.

El marco actual establece que las Administraciones regionales deben dotar del 80% de estos fondos a sanidad, educación y servicios sociales. Ello quiere decir que, como apunta Olmos -ahora diputado socialista en el Congreso-, "no se obliga a destinar una cantidad concreta a sanidad". Cambiar estas condiciones "exigiría la modificación de una ley orgánica", apunta.

No solo eso. ¿Podría acabar esta medida en una cartera de servicios cerrada y homogénea para todo el país? Peiró, especialista en la teoría de las organizaciones, advierte de que la descentralización implica no solo romper la uniformidad, sino que "es un foco de tensión en cualquier sistema".

¿La solución pasa porque todas las autonomías ofrezcan las mismas prestaciones? Juan Oliva, presidente de la Asociación de Economistas de la Salud, considera la financiación selectiva una clave: "No tengo claro que se les deba impedir a las regiones que decidan" ampliar las prestaciones que crean oportunas.

El CES, en su informe, aborda esa cuestión. La equidad en el acceso a las prestaciones "no debe interpretarse como uniformidad total". Y recurre a lo que dice el Tribunal Constitucional para recordar que la obligación de "uniformidad y homogeneidad en la regulación de las bases de la sanidad en todo el territorio español se refiere únicamente a la obligación del Estado de garantizar un mínimo común denominador (...) en consonancia con un estado descentralizado".

Oliva introduce al debate una nueva idea: "Más importante que una nueva norma sería poner de acuerdo a las comunidades y el Estado para tomar medidas conjuntas". De hecho, Rajoy también aludió a su intención de lanzar un pacto por la sanidad "con todos los partidos, Administraciones y profesionales implicados".

Oliva cree que el pacto debería abordar no solo la financiación selectiva de prestaciones, sino la transparencia en la gestión de los recursos sanitarios, la retribución y financiación de acuerdo con los resultados, un mayor desarrollo de la salud pública o una mejor selección de los profesionales sanitarios que ocupan cargos directivos, entre otros aspectos.

Este experto plantea que para cuestiones como la financiación, desinversión, reinversión de recursos o incluso para la selección de las nuevas prestaciones a incorporar (o dar de baja) a la cartera de servicios, se ponga en marcha una agencia evaluadora sanitaria independiente. El modelo sería el National Institute for Health and Clinical Excellence británico, una entidad independiente que rinde cuentas ante el Parlamento. La puesta en marcha de un organismo similar ante los retos que se le presentan a la sanidad española, "sería un buen punto de arranque", a juicio de Oliva.