Enfermos crónicos en hospitales de agudos
El sistema sanitario no acaba de adaptarse al nuevo perfil de paciente con múltiples dolencias
La atención integral de los pacientes con enfermedades crónicas es uno de los mayores retos de los sistemas sanitarios modernos. El 76% de los pacientes que acuden a los centros de salud y el 60% de todas las muertes se producen en personas con dolencias crónicas.
En España, sólo unos pocos centros aplican estrategias de atención a enfermos crónicos
Tres de cada cuatro enfermos atendidos en un centro de salud sufren varias patologías
Orientados principalmente a atender procesos agudos, los hospitales y servicios sanitarios no acaban de adaptarse al nuevo perfil de paciente con una o varias patologías de larga evolución. Los enfermos crónicos se sienten desatendidos. No hay comunicación entre la asistencia primaria y hospitalaria, incluso en los propios hospitales no hay coordinación entre los diferentes servicios que le atienden y con frecuencia es el propio enfermo el mensajero de los detalles de su historia clínica entre diferentes niveles asistenciales.
En otros países se aplican modelos alternativos adaptados a esta nueva realidad. En España, todo lo más que hay son algunas experiencias alentadoras por iniciativa de los propios centros, pero están lejos de generalizarse. "Muchas veces los avances en Medicina nos distraen de la auténtica obligación del médico, que es el cuidado y la gestión de las enfermedades crónicas. Los sistemas de salud están preparados para controlar nuevas pandemias y suspenden, en cambio, en el verdadero nuevo reto, que es la cronicidad. Si estos enfermos se controlaran adecuadamente, con las terapias actuales se podrían prevenir unas 2.600 cegueras y más de 29.000 fallos renales en pacientes diabéticos; unas 68.000 muertes de personas hipertensas y 37.000 más por fallo cardiaco", sostiene Rafael Bengoa, experto en sistemas de salud para enfermos crónicos y ex director de Salud Pública de la OMS.
Asunción P., de 73 años, es hipertensa, obesa, y sufre artrosis y una dolencia coronaria. Está polimedicada, acude periódicamente al médico de familia para pedir recetas y visita una vez al año al cardiólogo. Con la mínima explicación, si todo va bien, se la cita para la siguiente revisión. Pilar R. tiene ahora 30 años y es diabética desde los cinco. Dice que el sistema no está preparado para atender a un enfermo crónico desde la niñez. Si alguna de las dos recibiera una llamada del hospital para comprobar su estado de salud, pensarían que es una broma. Sin embargo, ésta es una de las herramientas de los nuevos modelos asistenciales.
Estados Unidos y Reino Unido son los países que cuentan con mayor experiencia en estrategias de atención a enfermos crónicos. Manejan dos modelos básicos, el de gestión de enfermedades crónicas y el de estratificación del riesgo. Ambos se caracterizan por un sistema de atención integral al enfermo y de comunicación directa entre la atención primaria y la especializada, con el apoyo de enfermería y el uso generalizado de guías prácticas.
El modelo de gestión de enfermedades crónicas se instauró en EE UU hace unos 10 años y ahora es aplicado por unas 2.000 organizaciones sanitarias. Interviene sobre el sistema de salud desde diferentes ángulos: educación sanitaria y formación; autogestión de la enfermedad y control de variables; historia clínica única, que conecta primaria y hospitalaria; guía de práctica clínica, diseñada conjuntamente entre médicos, enfermeras y pacientes; sistemas de información conectados entre los especialistas y con la enfermería; y la adopción de una nueva figura, la enfermera del caso, que ejerce una medicina proactiva, esto es, vigila la situación del paciente y contacta con él y con los médicos si es necesario.
El modelo de estratificación de riesgos, también conocido como Kaiser Permanente, se implantó hace unos 25 años en California. Está organizado en tres niveles según la gravedad del paciente. La principal diferencia con el modelo de gestión es que la enfermera del caso intensifica más la labor según el nivel de intervención. "Hay una lógica de gestión de la enfermedad, pero también una lógica económica. Si se llega al hospital es que ha fallado el sistema y es objeto de análisis", explica Bengoa.
El estudio Rand, realizado por investigadores de la fundación del mismo nombre y la Universidad de California, ha demostrado la eficacia de estos dos modelos. En el trabajo, en el que participaron 42 organizaciones sanitarias y 4.000 pacientes con diabetes, insuficiencia cardiaca, asma y depresión, se compara el modelo de gestión de enfermedades crónicas (grupo piloto) con el de las organizaciones sanitarias tradicionales. Entre otras observaciones destacan que todos los pacientes del grupo piloto cumplían mejor los tratamientos; que los que sufrían diabetes redujeron de forma significativa el riesgo cardiovascular, y que los enfermos con insuficiencia cardiaca redujeron un 35% la estancia hospitalaria.
El estudio, dado a conocer en febrero de 2007, también revela que un año después de acabar el trabajo, el 82% de las organizaciones evaluadas mantenían el modelo de atención sanitaria y el 79% de ellas lo había extendido a otras patologías. Además, demuestra que su implantación es coste-efectiva, si bien para algunas enfermedades como el asma puede generar más gastos los primeros años.
Los hospitales Penedés de Cataluña, Cruces de Vizcaya y la Universidad de Murcia han desarrollado programas piloto basados en los modelos de Estados Unidos. Algunos centros de Andalucía y Madrid han desarrollado sus propios sistemas organizativos, con los hospitales Virgen del Rocío de Sevilla y Doce de Octubre de Madrid como pioneros. Con ligeras diferencias, ambos se basan en un modelo de atención compartida entre atención primaria y hospitalaria. Se crea la figura del internista de referencia, especialista que se desplaza cada 15 días al centro de salud para analizar la situación de los pacientes con el médico de familia, que se puede poner en contacto con él cuando lo necesite, y actúa como enlace entre el hospital y el centro. Los pacientes siempre son atendidos en el hospital por el mismo especialista, que a su vez ejerce de coordinador con otras especialidades.
La Coalición de Ciudadanos con Enfermedades Crónicas agrupa a 32 organizaciones de ámbito nacional o autonómico, 2.300 asociaciones provinciales y locales y unos 1.600.000 asociados. Su presidente, José Antonio Herrada, explica que esta sociedad se creó en 2003 para promover un nuevo sistema de atención a los pacientes crónicos, un modelo integral que educara al paciente, le prestara apoyo psicológico y le asegurara la mejor atención posible en el nivel asistencial adecuado a su caso. "Hay que atender la cronicidad antes de que aparezca y para ello se necesita un cambio de conducta, planificación y buscar puntos de encuentro entre el médico, el paciente y las administraciones", señala Herrada.
"Para mejorar el modelo asistencial", corrobora Rafael Bengoa, "hace falta que haya voluntad política, coordinar los servicios sociales con los sanitarios y que hay sistemas de información permanente entre especialistas. Asimismo, la Agencia de Calidad debería apoyar las experiencias en las distintas comunidades y fomentar la creación de un centro de investigación nacional de gestión de sistemas sanitarios que fuera independiente y que estuviera financiado por la Administración y otras entidades, como ocurre en otros países".
Tras regresar a España, Bengoa creó el Observatorio sobre la Calidad y la Gestión de Enfermedades, un centro de recursos especializado en la mejora de la atención de los enfermos crónicos (www.kroniker.org). Cree que en España se debería diseñar un modelo que tomara los dos americanos como marco de referencia, pero adaptado a la situación española. "Sería una mezcla de ambos, proactivo, conectado con los servicios sociales y que utilizara la experiencia de las asociaciones de pacientes de una manera innovadora. Además se deberían introducir incentivos económicos a los clínicos", concluye.
El desafío de la inmigración
La migración es un duro reto que a menudo repercute sobre la salud. Los sistemas sanitarios no están preparados para afrontar cambios demográficos tan bruscos como los ocurridos en los últimos años. Naciones Unidas calcula que hay más de 190 millones de inmigrantes en situación legal, a los que hay que sumar una cifra difícil de calcular de inmigrantes en situación irregular.
"La mayoría de los inmigrantes no comen ni duermen bien, viven hacinados y con frecuencia han de atender varios empleos. Los inmigrantes tienen peor salud reproductiva, mayores tasas de enfermedad mental, como ansiedad, inquietud crónica o neurosis, y peor salud laboral", sostiene el epidemiólogo Manuel Carballo, catedrático de Salud Pública en la Universidad de Columbia (EE UU), que ha estado vinculado a la OMS desde 1980 y ahora dirige el Centro Internacional para la Migración y la Salud de Ginebra (Suiza).
En muchos casos, la inmigración conlleva desarraigo y tristeza crónica acompañada de inseguridad económica, inseguridad legal y dificultades con el idioma y la cultura del país de acogida. Mientras hace unas décadas eran los hombres quienes emigraban, ahora son muchas las mujeres que se desplazan, raramente con la familia. Muchos inmigrantes viven situaciones incongruentes que provocan un gran estrés. En Alemania, explica Carballo, los hijos de inmigrantes tienen entre seis y siete veces más accidentes domésticos que el resto de los niños, y en Ginebra, una ciudad considerada modélica con la inmigración, los niños de inmigrantes ilegales son escolarizados y disponen de seguro médico, pero sus padres no y viven con el temor de ser expulsados durante las vacaciones.
"Para planificar un sistema sanitario que atienda las dolencias de la migración hay que disponer de los datos de esa población, sus necesidades y hábitos de vida, y tener una vigilancia constante", advierte Manuel Carballo, que recientemente participó en Madrid en un acto de la Coalición de Ciudadanos con Enfermedades Crónicas.
