El injustificado recelo a los analgésicos opioides
A los médicos españoles les falta sensibilidad para tratar el dolor y a los pacientes, para pedir ayuda
España es uno los primeros países productores y exportadores de opioides y, paradójicamente, figura entre los que tienen menor consumo de este tipo de fármacos, que son los de mayor potencial analgésico y más altos efectos para combatir el dolor. Según datos de 1997 aportados por la Junta Internacional de Estupefacientes (JIFE), Estados Unidos figura a la cabeza en el consumo de morfina (el patrón oro de los opioides), con cerca de seis mil kilos al año, en tanto que ningún otro país supera los dos mil kilos en el mismo periodo de tiempo. Los que más se aproximan son Reino Unido, Francia, Canadá, Alemania, Australia, Japón y todos los del norte de Europa. Países tan poblados como India no sobrepasan los doscientos.
No hay cultura de emplear opioides en el control del dolor, excepto el oncológico
El 86% de los pacientes tratados en unidades de dolor ha sufrido antes un fracaso terapéutico
España no alcanzaba entonces los 500 kilos. No obstante, en los últimos cinco años el panorama está cambiando y se orienta hacia un consumo más elevado, al tiempo que mejor indicado y manejado. Todos los expertos españoles consultados coinciden en afirmar que todavía hay cierta falta de conciencia o sensibilidad entre muchos profesionales sanitarios ante el dolor y también entre los propios pacientes para solicitar ayuda. Esto significa, a tenor de lo que esos mismos expertos admiten, que sigue habiendo un alto número de personas que sufren dolores que podrían ser controlados y evitados con este tipo de medicamentos.
Datos del Ministerio de Sanidad y Consumo revelan que en 2001 se prescribieron 2.712.307 envases de opioides, con un coste de 61.329.934,93 euros. Las mismas cifras correspondientes sólo al primer semestre de 2002 sugieren un consumo aproximado de 2.984.674 envases y un coste de 72.146.016 euros. Esta información, que confirma la tendencia al alza, no significa, sin embargo, que se alcancen los niveles óptimos, a juicio de los especialistas, que opinan que el incremento registrado es fundamentalmente a expensas del control del dolor oncológico.
Por comunidades autónomas, se observan en 1997 notables variaciones: Baleares está a la cabeza, con más de cinco miligramos por habitante, seguida de cerca por La Rioja, Canarias y Asturias. En una franja intermedia, en torno a los tres miligramos por habitante, se encuentran Navarra, Galicia, Madrid y Murcia. País Vasco, Cataluña y Cantabria superan ligeramente los dos miligramos, mientras que Castilla y León, Extremadura, Andalucía, Valencia, Castilla-La Mancha y Aragón no alcanzan esos dos miligramos.
Para el anestesiólogo Manuel Rodríguez, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED), no existe todavía entre buena parte de la comunidad médica la necesaria sensibilización ante el dolor, especialmente el posquirúrgico, ni tampoco entre los propios pacientes.
"Sigue bastante arraigada", continúa, "la creencia de que el dolor posoperatorio es en buena medida inevitable, cuando este tipo de dolor agudo es relativamente fácil de controlar en todos los casos con un modelo de analgesia no opioide como el paracetamol y el metamizol, más conocido este último como Nolotil, o con un opiáceo menor como el tramadol, o la combinación de ambos grupos".
En el último congreso europeo del dolor, celebrado a primeros de junio en Glasgow (Reino Unido), se dio a conocer a la comunidad científica la nueva presentación de paracetamol en inyección endovenosa, que potencia la acción analgésica para el control del dolor agudo posquirúrgico. El nuevo modelo de analgesia ha sido acogido por los expertos, tras los múltiples ensayos clínicos, como "muy potente para el dolor que sigue a la cirugía y muy seguro, puesto que también puede emplearse en niños, ancianos y embarazadas".
Según recuerda este facultativo, un estudio internacional auspiciado en los años noventa por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el que participaron 12 hospitales españoles, demostró que, en torno al 65% de los pacientes operados que sufrían dolor, éste podría ser paliado con el arsenal terapéutico disponible. Por tanto, más de la mitad de los aproximadamente cuatro millones de españoles que cada año son sometidos a cirugía de diversa consideración sufren un dolor que es evitable.
El presidente de la SED y jefe de la Unidad del Dolor del hospital Carlos Haya, de Málaga, subraya la importancia de que la analgesia esté bien pautada, lo que aumenta su grado de efectividad y su duración en el tiempo. "Hay que fomentar una cultura", dice, "de confort analgésico, para evitar sufrimiento innecesario".
Alrededor de 65 millones de personas pasan por el quirófano cada año en todo el mundo y, para la mayoría, el miedo al dolor es la principal preocupación al enfrentarse a esta situación. Aunque la morfina y el fentanilo pueden ser los opioides de elección en las primeras horas del control del dolor posoperatorio, "los prejuicios a que generen dependencia y el desconocimiento a menudo de su correcto manejo los convierten en indeseables tanto para los sanitarios como para los pacientes", en palabras del anestesiólogo Clemente Muriel, titular de la única Cátedra del Dolor que existe en España, perteneciente a la Universidad de Salamanca.
El mal manejo del dolor, según expuso este experto en el último congreso de la AED, celebrado el pasado mes de octubre en la ciudad castellana, supone para el sistema nacional de salud un coste anual de 4.500 millones de euros (gastos médicos, tratamiento farmacológico inadecuado, bajas laborales). Un análisis epidemiológico desarrollado por la AED ha evidenciado que el 86% de los españoles que acuden a las unidades hospitalarias de dolor ha sufrido antes un fracaso terapéutico por un mal uso de los analgésicos.
En España existen cerca de 120 unidades hospitalarias del dolor, desigualmente repartidas y dotadas. Mientras que en muchas de ellas la lista de espera es de un año, en la del Clínico de Salamanca suele ser de unos veinte días.
"Aunque resulte increíble, las unidades del dolor dependen en gran medida del entusiasmo y la entrega que los facultativos implicados pongamos en ello y de la respuesta que obtengamos de la gerencia del hospital. Las que tenemos más recursos y apenas lista de espera es a expensas del esfuerzo y el tesón de los que trabajamos en ellas", afirma Muriel, primer responsable de la Unidad del Dolor del Clínico de Salamanca.
Un tratamiento con dos escalones
El dolor es el síntoma más universal de cuantos sufre el ser humano. La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte de que puede ser, además de un síntoma, una enfermedad en sí misma. Para su control ha establecido varios escalones terapéuticos. En el primero están los analgésicos periféricos no antinflamatorios (paracetamol y Nolotil), los antiinflamatorios no esteroideos (aines) y los inhibidores de la Cox-2; en el segundo, los opiáceos u opioides menores (codeína y tramadol), intermedios (buprenorfina) y opiáceos mayores (morfina y fentanilo, que precisan un recetario especial).
El Epidor (estudio epidemiológico del dolor en reumatología), desarrollado por la Sociedad Española de Reumatología (SER), demuestra que el uso de opiáceos contra el dolor crónico de origen reumático no supera el 5%, a excepción del producido por aplastamiento vertebral y por fibromialgia, que en ambos casos alcanza el 10%.
"No existe cultura en España del uso de opioides para el dolor crónico reumático. La mayoría de estos pacientes son tratados con aines. Podemos decir que, mientras que por cada 10 enfermos reumatológicos tratados con aines, sólo uno es controlado con opioides. Estos números contrastan con los de los países vecinos como Francia, Alemania o Reino Unido, cuyas cifras de empleo de analgésicos opioides en este tipo de dolor duplican a las españolas", afirma Jordi Carbonell Abelló, presidente de la SER.
A juicio de este reumatólogo, esta actitud obedece a una cuestión cultural, puesto que "está demostrado que el uso correcto, bien indicado y pautado, de analgésicos opioides es muy válido y seguro en el manejo del dolor crónico reumático, así como en cualquier tipo de dolor crónico y en numerosos casos de dolor agudo".
Los oncólogos son los más concienciados en el empleo de opiáceos. "Sabemos que con la morfina y el parche transdérmico de fentanilo obtenemos los resultados deseados en más del 90% de los enfermos con cáncer y dolor. Está demostrado que este modelo de analgesia, bien utilizada, no sólo mejora notablemente la calidad de vida del enfermo, sino que potencia la respuesta ante la terapia antitumoral", asegura el oncólogo Eduardo Díaz Rubio, coordinador del proyecto Algos.
