La medicina preventiva y el principio de precaución

Para limitar los riesgos potenciales para la salud asociados a los nuevos productos y procedimientos invocamos el principio de precaución, que implica adoptar medidas preventivas aunque no se sepa con certeza si son necesarias, por si acaso lo fueran. Porque si esperáramos a disponer de toda la información no estaríamos a tiempo de evitarlos.

La rotundidad del argumento no soslaya la dificultad de aplicarlo adecuadamente, puesto que su empleo indiscriminado comportaría renunciar a muchas innovaciones y porque, además, bastantes de los peligros reales no se detectan hasta que se ha producido una exposición generalizada; y si en ocasiones resultan esperables, otras veces no lo son. La utilización prudente del principio de precaución supone, pues, adoptar unas medidas preventivas proporcionadas, que eviten tanto la temeridad como la pusilanimidad, lo cual debido a la incertidumbre que lo motiva no es fácil.

Las actividades preventivas inciertas en cuanto a su eficacia y seguridad no han dejado de aumentar

Un ejemplo de esta dificultad lo tenemos en la crisis de las vacas locas. Mientras unos consideran insuficientes las medidas adoptadas, para otros los efectos perjudiciales de las intervenciones preventivas han sido desmesurados. Bien es verdad que las vacilaciones y la opacidad han supuesto una perturbación adicional para el buen juicio.

Tal vez la desconfianza generada por esta falta de transparencia explique, al menos en parte, la actitud recelosa frente a los eventuales peligros de las antenas de los teléfonos portátiles o celulares, lo que se refleja en la variabilidad de las normas de seguridad adoptadas, consecuencia del diverso grado de aplicación del principio de precaución. En relación con los riesgos del uso del teléfono, en este caso convencional, viene a cuento recordar la advertencia del riesgo de contagio de infecciones que hace 80 años publicaba el primer número del American Journal of Epidemiology. Una alerta afortunadamente injustificada.

La coincidencia de propósitos entre la prevención sanitaria y la aplicación del principio de precaución hace que resulte paradójico que algunas actividades preventivas no lo tengan suficientemente en cuenta. Aunque, entre los requisitos establecidos en 1966 por Wilson y Junger para las intervenciones de prevención secundaria, se destacaba la consideración de posibles efectos adversos incluso poco frecuentes, ya que al dirigirse a personas sanas muchas de ellas no obtendrían los beneficios de la prevención y en cambio estarían expuestas a perjuicios sin contrapartida alguna. A pesar de ello, el número de actividades preventivas en situaciones en las que existe incertidumbre sobre la eficacia y la seguridad de las intervenciones no ha dejado de aumentar.

La reciente publicación de una investigación sobre los efectos del llamado tratamiento hormonal sustitutivo (THS) ilustra esta conveniencia. El THS consiste en la administración de hormonas, a menudo una combinación de estrógenos y progesterona que inicialmente pretendía paliar algunos de los efectos de la reducción de estrógenos que se producen en la menopausia, las sofocaciones y la sequedad vaginal entre otros, pero sus indicaciones se han ido ampliando a la vez que la duración del tratamiento, con el propósito de disminuir el riesgo cardiovascular y la osteoporosis, de modo que lo toma un número considerable de mujeres occidentales en esta situación, hasta el 38% de ellas en EE UU.

No hay por qué dudar de las intenciones de los médicos que lo prescriben ni, desde luego, de las mujeres que lo adoptan. Sin embargo, las pruebas sobre la efectividad de la administración combinada de estas hormonas no eran concluyentes y, lo que es más importante, tampoco se conocía la magnitud de los eventuales efectos indeseables. Así las cosas, los resultados del primer ensayo controlado aleatorio sobre las consecuencias de su utilización se publicaron el pasado mes de julio en JAMA, la revista de la asociación médica estadounidense.

Participaron 16.608 mujeres entre 50 y 79 años reclutadas en 40 centros sanitarios entre 1993 y 1998, que fueron distribuidas al azar en dos grupos. 8.506 recibieron tratamiento y 8.102, placebo. Apenas transcurridos cinco de los ocho años y medio que debía durar, la investigación se suspendió al constatar que 164 de las mujeres tratadas (el 0,37%) habían padecido ataques de corazón mientras que fueron 122 los casos en el grupo control (0,30%). Los casos de cáncer diagnosticados fueron 502 en el grupo tratado (1,14%) y 458 en el de control (1,11%), pero si los limitamos a los de mama las cifras fueron 166 (0,38%) y 124 (0,30%) respectivamente. Todavía más desfavorables fueron los casos de tromboembolismo venoso, el 0,34% de las mujeres tratadas frente al 0,16% de los controles. En cambio, la incidencia de fracturas óseas resultó menor en el grupo tratado, en el que se produjeron 660 (1,47%), mientras que en el de control fueron 788 los casos (1,91%) .

Como afirma el editorial que comenta el artículo original, "las intervenciones preventivas requieren una rigurosa evaluación (...) Incluso efectos adversos poco frecuentes pueden causar daño a un número sustancial de personas. Aunque las investigaciones son difíciles y caras -el coste palidece al compararlo con los gastos de la medicación- sus resultados son trascendentales para el sistema sanitario (...) al proporcionar, como en este caso, una respuesta decisiva para generaciones de mujeres sanas que no deben recurrir a la THS para prevenir enfermedades crónicas".

Si bien todas las actividades preventivas pretenden beneficios futuros para una parte de la población que las adopta, no parece razonable exponer a algunas de estas personas a unos inconvenientes irreversibles antes de disponer de pruebas suficientes sobre su seguridad.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.