La insatisfacción de la atención primaria

Los profesionales sanitarios de la primera línea del sistema público manifiestan un profundo malestar. Consideran que sus condiciones de trabajo no son dignas, y que la dignidad es imprescindible para mejorar y aliviar la salud de sus pacientes. Exigen limitar el número de visitas diarias, es decir, más recursos para atender la creciente demanda del cada vez mayor número de usuarios. Pero la mayoría reconocen que buena parte de la demanda que atienden no es pertinente. En bastantes casos, porque las razones que llevan a la gente a la consulta tienen que ver con el malestar, pocas veces patológico, que resulta de los conflictos domésticos y familiares, laborales y sociales, es decir, situaciones que provocan ansiedad.

Aumentar el número de profesionales puede acelerar la medicalización y crear falsas expectativas

Se trata de una señal de alarma que estimula a enfrentarse con los problemas y tratar de solucionarlos. Los ansiolíticos actúan como anestésico más que como bálsamo, de manera que el conflicto persiste a la vez que se incrementa la dependencia, se provocan adicciones y se expone uno a los efectos adversos de los medicamentos. Lo mismo se puede decir para la tristeza, una reacción normal que facilita la adaptación frente a los infortunios de la vida cotidiana. Las sociedades humanas han afrontado la ansiedad y la tristeza mediante el recurso a los amigos y familiares, las redes de apoyo social que la atención sanitaria no puede sustituir, aunque sea de agradecer el apoyo profesional.

Aumentar el número de profesionales no parece, pues, que pueda solucionar una insatisfacción provocada por la impertinencia. Más bien se corre el riesgo de acelerar la medicalización y fomentar expectativas irreales. Desde el sistema sanitario se debe poner de manifiesto esta limitación y, en sintonía con la comunidad, contribuir a buscar una alternativa mejor.

El acelerado incremento de la demanda de atención sanitaria no se corresponde con un aumento de las necesidades susceptibles de satisfacerse mediante asistencia médica. Luego se necesitan cambios profundos en la orientación, los propósitos y la organización del sistema sanitario en su conjunto y del papel que debe desempeñar en la sociedad actual. Cambios más radicales que la limitación del número de visitas diarias, el establecimiento de un tiempo mínimo para cada visita o incluso el recurso a poner barreras a la accesibilidad como los tickets moderadores del consumo, medidas que, si se permite la analogía, son sólo un tratamiento sintomático que no modifica las causas del problema.

Aun cuando mejorara la comodidad laboral -a costa de un esfuerzo económico notable-, difícilmente aumentaría la pertinencia, la efectividad, la eficiencia y la equidad de la asistencia. Parece conveniente, pues, que más allá de acogernos a lemas contundentes de gran efectismo, analicemos la responsabilidad del propio sistema sanitario como generador de demandas de efectividad incierta. Porque directa o indirectamente inducimos muchas de las actividades que se llevan a cabo, en gran parte mediante la promoción de la prevención individual. Por ejemplo, los programas del niño sano, que prescriben un considerable número de consultas de incierto beneficio; o el control de factores de riesgo como la hipertensión arterial, las dislipemias, la osteoporosis y tantos otros que generan una carga de trabajo desproporcionada si tenemos en cuenta que contribuyen muy poco a disminuir la frecuencia de los comportamientos poco saludables entre la población.

Muchas de ellas son actividades ineficientes que consumen muchos recursos en términos de esfuerzo asistencial, de análisis de control y de fármacos. Y eso que muchas de las medicaciones profilácticas se adquieren pero no se toman, como puede comprobarse al analizar los envases que se depositan sin abrir en los contenedores de las farmacias y los centros de salud. Son además actividades poco equitativas, porque los que más las consumen no son quienes más las necesitan.

No es que haya que renunciar a la prevención, sino que se debería plantear de otra forma. Las actividades clínicas preventivas deberían formar parte de programas comunitarios más amplios en los que se adoptaran iniciativas destinadas a modificar los estilos de vida de las personas mediante intervenciones políticas y sociales, puesto que las conductas no sólo vienen determinadas por la información y el consejo, sino que dependen de las condiciones de vida, de cómo y dónde se trabaja y se reside, de dónde se come, etcétera.

Desde que nuestra sociedad ha asumido la importancia de la prevención del tabaquismo y ha aceptado regulaciones que limitan su consumo, ha disminuido la proporción de fumadores. La contribución asistencial debe verse, pues, como un elemento más, pero no el único, de una política preventiva. Lo cual valdría seguramente para controlar el consumo peligroso de bebidas alcohólicas, conseguir una alimentación más saludable o mantener una actividad física suficiente.

Claro que hay otras cuestiones que agravan la presión. Por ejemplo, el hecho de que los equipos sean más bien un conjunto de profesionales que un grupo con objetivos, intereses, estrategias y actividades compartidas; o las dificultades para simplificar las tareas administrativas y burocráticas que, según la percepción de muchos profesionales, resultan demasiado engorrosas y no siempre está claro que sean útiles. Y la relación, a menudo subordinada, con la atención especializada. Son situaciones que sólo se pueden solucionar si se mejora la organización.

Estos aspectos de la práctica asistencial requieren una reorientación profunda de las actividades sanitarias, que, en cierta forma, promueven iniciativas como el Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) o el proyecto Actuando Unidos para la Salud (AUPA). Cualquier incremento de los recursos sin acometer una drástica transformación será como aumentar el caudal de agua en un recipiente agujereado.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la UB (asegurabene@ub.edu ) y Amando Martín Zurro es doctor en Medicina y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.