Las herramientas que hacen el diagnóstico de cáncer de pulmón cada vez más preciso

Cuando hablamos de avances en oncología, a menudo se tiende a poner el acento en los nuevos tratamientos. Pero en la lucha contra el cáncer hay una otra pata crucial: la de la precisión en el diagnóstico, que ayuda a identificar las características de cada tumor y facilita el uso de tratamientos personalizados. En el cáncer de pulmón, uno de los tumores más frecuentes y, sin duda, el más letal, se están poniendo en marcha nuevas herramientas para impulsar la oncología de precisión. Entre ellas, la biopsia líquida o el uso de inteligencia artificial para ofrecer información más precisa sobre el potencial tumoral y posibles dianas de un nódulo pulmonar, lo que ayudaría a aplicar un tratamiento más preciso y elevar las posibilidades de supervivencia

El punto de partida es que “no existe un único cáncer de pulmón, sino muchos tipos diferentes con distintas anomalías genéticas subyacentes y responsables de su génesis”, explica el doctor Luis Paz-Ares, jefe de servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y director de la Unidad de Investigación en cáncer de pulmón H12O–CNIO. “Es imposible guiar de manera adecuada un tratamiento si no tenemos información precisa de sus características moleculares, que nos van a dar una información muy valiosa sobre su agresividad, su pronóstico y sobre si el tumor se puede beneficiar de tratamientos personalizados”.

La idea que guía hoy la oncología de precisión es llegar a identificar esas características y anomalías, y ver si hay disponible un tratamiento dirigido que sea eficaz en ese cáncer concreto. Se trata de tener la mayor información posible sobre el tumor y, para ello, la prueba estrella es la biopsia. “Consiste en extraer una muestra de la lesión pulmonar y analizarla”, señala el doctor Fernando López-Ríos, jefe de Sección de Patología Molecular en el Hospital Universitario 12 de Octubre. “En la actualidad disponemos de paneles de secuenciación masiva para estudiar un cierto número de genes, y ver en ellos miles de alteraciones. Con este ejercicio, estamos buscando todas las posibles dianas terapéuticas, es decir, aquellas alteraciones genómicas para las que hay disponible un tratamiento que solo funciona si tienes dicha alteración”.

En esta búsqueda de información de las características moleculares del tumor, la biopsia de tejido pulmonar sigue siendo la prueba estrella. Ahora bien, tiene algunas limitaciones: “Una de ellas es que se trata de una intervención invasiva; por las peculiaridades del pulmón, la ubicación de la lesión y, también, por el estado del paciente, no siempre se puede acceder con facilidad a la zona para obtener tejido”, continúa López-Ríos.

La revolución de la biopsia líquida

Así, los tejidos tumorales no siempre están disponibles, especialmente en cánceres avanzados con un mal estado clínico del paciente, o pueden no ser aptos para la secuenciación de nueva generación (NGS) [una herramienta que permite estudiar muchos genes a la vez y que facilita el tratamiento de precisión personalizado del cáncer de pulmón]. Es una de las razones por las que está generando cada vez más interés otra técnica diagnóstica, la biopsia líquida.

En ella, mediante una simple muestra de sangre del paciente -en algunas ocasiones también se utiliza líquido cefalorraquídeo o derrame pleural-, se pueden extraer para su estudio ácidos nucleicos que derivan del pulmón, como fragmentos de ADN o ARN circulantes. Es una información importante, pues “permite seguir la evolución del tratamiento de los pacientes en tiempo real, así como planificar un tratamiento más personalizado tanto tras el diagnóstico inicial como durante la evolución posterior”, expone Paz-Ares.

La idea de que se pueda caracterizar el tipo de cáncer solo con un análisis de sangre, sin necesidad de punciones, es el punto fuerte de la biopsia líquida5. Especialmente porque permite acceder al material genético muchas veces, lo que facilita el seguimiento en el tiempo del paciente. Pero no todo es de color de rosa: “Hace falta optimizar las tecnologías para mejorar su sensibilidad y especificidad” advierte López-Ríos.

En el momento actual, se entiende que ambos tipos de biopsia, de tejido y líquida, podrían complementarse mutuamente para proporcionar de forma exhaustiva información genómica crítica sobre el cáncer.

Por una parte, “la biopsia clásica nos dice que realmente el paciente tiene un tumor, y los oncólogos no queremos renunciar a verlo”, señala Paz-Ares. Por otra, la sencillez para obtener una muestra mediante la biopsia líquida ayuda a ver si los niveles de una mutación van disminuyendo a lo largo del tiempo, así como a ver cómo evoluciona la respuesta a un tratamiento, o a identificar posibles resistencias. “Cada una tiene ventajas e inconvenientes, y son complementarias, y se trata de valorar si haces una, otra o ambas”, apunta López-Ríos.

La importancia de la imagen

Más allá de la elección entre una biopsia u otra, la búsqueda de un diagnóstico de precisión quedaría coja sin la información que ofrecen las técnicas de diagnóstico por imagen. Al fin y al cabo, la primera sospecha de la existencia de un cáncer de pulmón puede surgir tras el hallazgo de un nódulo en una radiografía o en un TAC de tórax.

Este hallazgo puede ser casual, y entonces hablamos de nódulos incidentales: “Son aquellos que se encuentran ‘sin buscarlos’; por ejemplo, cuando a un paciente se le hace un TAC por un traumatismo, o por una sospecha de embolia pulmonar o neumonía, y aparece el nódulo”, explica el doctor Luis Gorospe, médico adjunto del Servicio de Radiodiagnóstico en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Un gran número de nódulos pulmonares -entre el 25% y el 51%- se detectan de manera incidental. “La mayoría de ellos tienen baja probabilidad de malignidad, pero el principal reto es la definición de cuándo se debe considerar un resultado como positivo, para evitar exploraciones y procedimientos invasivos innecesarios”.

En estos momentos, continúa el doctor Gorospe, hay disponibles herramientas de inteligencia artificial cada vez más complejas que, aparte de detectar nódulos en el pulmón, también nos proporcionan información sobre su volumen. Es un dato muy importante, pues la medición volumétrica es más precisa que la medición bidimensional y podemos detectar antes los nódulos pulmonares que crecen y, por tanto, tienen mayor riesgo de malignidad”.

El manejo de los nódulos pulmonares es muy complejo, incluso para radiólogos con experiencia. Por ello se están potenciando herramientas de inteligencia artificial (IA), aplicadas a la TAC y al análisis de las imágenes en radiografías digitales. “Algunas de estas herramientas están en investigación, y aún no están estandarizadas. En mi servicio ya las estamos empezando a utilizar para detección de nódulos pulmonares y cálculo volumétrico, pero hace falta progresar más en las de caracterización de benignidad o malignidad”, explica Gorospe.

Cada vez más información

Uniendo todas las técnicas de diagnóstico, la información que se puede obtener de un cáncer de pulmón es cada vez mayor. Puede ser abrumadora, y por ello es indispensable un equipo multidisciplinar que sea capaz de conjugar los datos para decidir cuál es el mejor abordaje para un tumor concreto. “Hemos de estudiar los biomarcadores, pero también las características del tumor mediante estudios complementarios endoscópicos y de imágenes, y no nos podemos olvidar del estado de salud general del paciente”, concluye el doctor Paz Ares. “Es una visión integral en la que diferentes especialistas -oncólogos, patólogos, radiólogos, biólogos, bioinformáticos, expertos en consejo genético, farmacólogos…- combinan la información para establecer una hoja de ruta”.