El nuevo peligro de un viejo agente patógeno
India se propone erradicar la tuberculosis en 2025, pero muchos pacientes nunca obtienen un diagnóstico o, si lo tienen, no se les receta el tratamiento adecuado
Cuando Asim Sarder salió sigilosamente del pueblo, su hermana y sus padres aún dormían. Un absceso del tamaño de un paquete de leche le presionaba la cadera y hacía que cada paso le doliese al andar. Este agricultor del este de India, de 26 años, subió a un destartalado autobús y se dirigió traqueteando a Calcuta. Al cabo de unas horas, llegó al ambulatorio situado en uno de los suburbios de la ciudad. El sol ardía y Sarder esperaba.
La esperanza del joven viste calcetines blancos y sandalias. Tobias Vogt, internista alemán originario de Renania y residente en Calcuta, donde trabaja para la ONG German Doctors desde hace más de 15 años, recorre la cola con un sello de caucho en la mano. Los demacrados ancianos dormitan en el suelo polvoriento, las mujeres acunan a bebés que lloriquean, algunos enfermos son transportados en carros de madera. Vogt y su equipo no consiguen atender a todos en un solo día. El sello es la entrada. El doctor cuenta y pone la estampilla en los brazos extendidos. Lo hace deprisa, de manera mecánica. Al llegar a 100 para, da la vuelta y se dirige al barracón que sirve de clínica.
Vogt se sienta en una silla de plástico y empieza a diagnosticar a los primeros pacientes. Más o menos al cabo de una hora, entra Asim Sarder. El médico ya lo había visitado en una ocasión, en diciembre de 2016, y le había comunicado que tenía tuberculosis. Cuando el doctor vuelve a ver a sus pacientes, quiere decir que las cosas no van bien.
Asim Sarder es uno de los más de 10 millones de enfermos de tuberculosis que hay en el mundo. Aproximadamente uno de cada cuatro es indio. En los países occidentales, la dolencia ha caído en el olvido a pesar de que la bacteria causa más víctimas mortales que cualquier otra enfermedad infecciosa. Solo en 2016, mató a 1,3 millones de personas. Debido al abandono de la investigación, la única vacuna que existe tiene más de 100 años y solo sirve para un tipo de la enfermedad muy concreto que no es el mayoritario, y apenas hay nuevos tratamientos.
Sarder tenía que tomar pastillas cada dos días, 1.092 en total. Dice que lo ha hecho, y Vogt le cree. A pesar de todo, algunas bacterias han sobrevivido al tratamiento y, por lo que parece, ahora el joven padece tuberculosis multirresistente. Si todo va bien, Vogt conseguirá arañar de las donaciones los 22 euros que cuesta una moderna prueba genética capaz de descubrir en dos horas si la enfermedad del joven ya es resistente a determinados antibióticos. Lo que ocurre es que todos los aparatos disponibles trabajan sin descanso, así que el análisis puede tardar semanas. En un lapso de tiempo tan largo, Vogt puede perder a sus pacientes y no volver a verlos más.
Uno de cada cuatro enfermos de tuberculosis en el mundo es indio
Entretanto, la enfermedad ataca a otras personas. Basta una inspiración para que el bacilo descubierto en 1882 por Robert Koch penetre profundamente en los pulmones. Oficialmente, en India existe un programa estatal contra la tuberculosis desde hace más de 20 años. Sin embargo, sus logros son escasos. Muchos pacientes nunca obtienen un diagnóstico, y a muchos otros no se les receta el tratamiento adecuado. A esto se añade que la Organización Mundial de la Salud notifica cada vez con más frecuencia la aparición de casos de resistencia.
Un todoterreno procedente de la calle principal gira y avanza marcha atrás con precaución. Nilima Malliek abre la puerta trasera del vehículo y sale al camino polvoriento junto con Salma Bibi y Naruan Neesa, ambas al final de la veintena. En un extremo del callejón, a izquierda y derecha de las trabajadoras sociales, se alzan dos grandes montones de basura. En el pasadizo que queda entre ambos una multitud de cerdos y personas escarba en busca de comida los primeros, y de objetos utilizables las segundas. "Así viven los enfermos", cuenta Malliek.
Encima del montón de basura se levantan unas cuantas chozas de madera. Allí vive uno de los pacientes de Vogt. En la oscuridad del interior el aire es pegajoso, y el hedor, penetrante. El enfermo es un hombre de unos 30 años que vive con su mujer y sus cuatro hijos. En todos sitios pasa lo mismo, cuenta Malliek. Cinco, seis o siete personas viven en apenas unos metros cuadrados. Cuando alguien tose, los demás miembros de la familia no tardan en contagiarse.
"Si no vamos a las casas, los pacientes no se toman las medicinas", asegura la trabajadora social. Por eso es fundamental acompañarlos y motivarlos durante el tratamiento, que dura entre seis meses y dos años. Esto significa hasta 15.000 pastillas, muchas inyecciones y unos efectos secundarios brutales. Muchos no lo soportan y lo interrumpen. El enfermo, al que Malliek lleva comida con regularidad, es el único de la familia que trabaja, pero ahora ya no puede hacerlo debido a la tuberculosis.
Los trabajadores sociales como Malliek crecieron en el barrio. Esa es la razón de que Tobias Vogt los haya contratado. El médico tiene la esperanza de que, al ser sus iguales, la gente les haga más caso que a él. Además, muchos indios no quieren ir a los hospitales públicos. Es verdad que en ellos el tratamiento es gratuito, pero a menudo también es una tortura. Los pacientes se hacinan en salas abarrotadas y, debido a la falta de espacio, se ponen sondas y se abren abdómenes en pleno pasillo.
Con el tiempo, Vogt ha aprendido que gran parte de su labor empieza donde acaba la de un médico corriente. Hace ya varios años que ha llegado a un acuerdo con los curanderos de sus barrios. Por cada enfermo de tuberculosis que le mandan, les da una propina. Uno de los primeros en dar la voz de alarma fue Zarir Udwadia. En 2012, el médico indio causó estupor entre los especialistas con los datos de sus pacientes. Los bacilos de la enfermedad resistían a todos los antibióticos disponibles entonces. "Robert Koch se revolvería en su tumba si supiese que hemos convertido una bacteria fácil de tratar en un enemigo casi invencible", se lamenta. Este médico alto y delgado dirige una consulta especializada en tuberculosis en el hospital Hinduja de Bombay. Cada vez es más habitual que, al otro lado de su escritorio, se siente un paciente por el que ya no puede hacer nada.
Ese era el caso de la joven de 18 años Sherya Tripathi. "Los médicos la habían desahuciado", recuerda el especialista. "Le recetaban homeopatía porque ya no había medicamentos para ella". Sin embargo, no era verdad. Había dos nuevos fármacos: la delamanida y la bedaquilina. La Organización Mundial de la Salud recomienda su uso desde 2014, pero en India su disponibilidad es limitada. Para obtenerlos hay que presentar una solicitud. La mayoría de ellas son rechazadas. Fue lo que le pasó a Tripathi.
A principios del año pasado pesaba solamente 25 kilos. Pero la joven hizo público su caso y se presentó ante el Tribunal Supremo de Delhi. Con un informe de Udwadia y otro de una especialista de Harvard reclamó que le correspondía recibir los medicamentos. Su situación era la misma que la de otros 130.000 enfermos portadores de bacterias multirresistentes solo en India, y de los alrededor de 2.400 a los que, sin los fármacos, les espera una muerte segura.
El tribunal le reconoció el derecho, y ahora Tripathi forma parte del 5% de pacientes con tuberculosis extremadamente resistente que reciben un tratamiento adecuado en el mundo. Sin embargo, el Gobierno indio sigue dudando si autorizar los nuevos fármacos. Quiere evitar a toda costa que las armas pierdan su eficacia en poco tiempo.
Entretanto, en India la enfermedad se ceba en todas las castas y capas sociales. "De aquí a 2025 se habrá erradicado la tuberculosis", anunció a principios de 2017 el ministro de Sanidad. El país se propone así alcanzar el objetivo de la Organización Mundial de la Salud con 10 años de antelación. Para ello, el presupuesto para la tuberculosis se ha duplicado. Por primera vez en décadas, India está invirtiendo más que los donantes extranjeros. A pesar de todo, las dudas permanecen.
Cuando se pregunta a los representantes gubernamentales, que prefieren hablar de planes que de deficiencias, cómo valoran la situación, el tono de sus respuestas revela que, como mínimo, en el país hay cosas que no funcionan bien. Muchos quieren permanecer en el anonimato, y solo algunos hablan directamente de los problemas. Murkherjee, un médico asesor del Ministerio de Sanidad en Calcuta, se queja de que falta la sensibilización necesaria: "Por toda la ciudad se ven carteles sobre la malaria y el dengue, pero ninguno sobre la tuberculosis". Los enfermos están estigmatizados.
Las asistentas, los conductores de autobús y los maestros infectados pierden su empleo por miedo al contagio; los caseros echan a las familias de sus casas; las mujeres tienen miedo de no casarse. Guardando silencio se evitan los problemas.
Por la tarde, Vogt vuelve al hospital de tuberculosis Saint Thomas Home. La clínica siempre está saturada. El médico alemán vive unos metros por encima de los enfermos más graves, los portadores de sida y de tuberculosis extremadamente resistente. Lleva más de 10 horas de pie. Como cada día, se concede 10 minutos para enjugarse el sudor y refrescarse. A continuación, baja los pocos escalones que lo separan de la enfermería.
Vogt se detiene junto a la cama de Nimola Deby y pronuncia un par de palabras en bengalí. Cuenta que, a lo largo del prolongado tratamiento, llega a conocer a los pacientes, se entera de sus circunstancias y de las trágicas historias de sus familias. Eso hace las cosas más difíciles cuando se trata de enfermos por los que ya no puede hacer nada.
La lucha contra la marginación de los supervivientes a la tuberculosis
En India, la tuberculosis se sigue considerando una enfermedad relacionada con la pobreza. Sin embargo, hace tiempo que ha alcanzado también a la clase media e incluso a la alta. Los enfermos ocultan sus síntomas o su diagnóstico. Los que no acuden al médico en busca de tratamiento constituyen un peligro para muchos otros. Se calcula que cada enfermo de tuberculosis contagia a más de 10 personas al año.
Deepti Chavan es india, tiene 30 años y pertenece a la clase media. Contrajo la tuberculosis en Bombay, su ciudad natal. Tras varios dictámenes médicos erróneos, recibió el diagnóstico, pero nunca se hicieron pruebas para comprobar si las bacterias que habían atacado sus pulmones eran resistentes. A pesar de los innumerables medicamentos que le administraron, su estado no mejoraba. Cuando se comprobó que padecía tuberculosis multirresistente, lo primero que hicieron fue extirparle una parte de los pulmones. "Visitamos a muchos médicos en Bombay y todos nos dijeron que no podían hacer nada por mí, que me iba a morir. Uno de ellos les dijo a mis padres que estaban locos, que por qué malgastaban tanto tiempo y tanta energía en mí. Que me diesen buena comida y me dejasen morir en paz". Pero al cabo de tres años llegó a la consulta de Udwadia, que empezó con el primer tratamiento adecuado.
A los seis años de que empezase la tos, Chavan está curada, aunque sufre graves secuelas. Durante este tiempo ha luchado contra la estigmatización. Desde que apareció en uno de los programas de entrevistas más famosos de India, todo el mundo la conoce. En su casa se sienta delante del ordenador o con el móvil y recibe llamadas de otros enfermos de tuberculosis que ya no saben qué hacer, están al borde del suicidio, o han visto sus vidas totalmente trastocadas por la enfermedad, por ejemplo porque el diagnóstico los priva de la posibilidad de casarse y, por lo tanto, acaba con todas sus perspectivas, como ocurre con muchas mujeres.
En la asociación Supervivientes de la Tuberculosis, Chavan intenta representar, junto con otros enfermos curados, los intereses de millones de indios infectados y marginados.
Saca la última radiografía de la historia clínica y la engancha al negatoscopio. Apenas se ven manchas en el pulmón. Tras más de seis meses, esta madre de 32 años podrá volver a casa. La posibilidad de salvar la vida a muchas personas con poco dinero es lo que ha retenido a Vogt aquí todo este tiempo. El importe íntegro de las donaciones se destina a los enfermos de tuberculosis. Para muchos de ellos, German Doctors es su última esperanza. El facultativo y su equipo son los únicos en toda la ciudad que financian algunas de las delicadas intervenciones quirúrgicas en los casos de tuberculosis de la médula espinal.
Aunque Vogt ya pueda dar el alta a su paciente, el tratamiento no termina aquí. Deby tiene que seguir tomando medicamentos durante más de medio año, aunque ahora todo será más cómodo. Tobias Vogt está delante de una gran estantería llena de medicinas y saca un paquete de pastillas. En adelante, los pacientes recibirán las pastillas necesarias para un mes. El médico saca una y muestra el número de teléfono que esconde en el dorso. Cuando se llama a ese número, un ordenador registra la toma de la píldora. "Acabamos de introducir este sistema. Todavía no sabemos si va a funcionar", explica el doctor. El Gobierno indio es más optimista. Las autoridades declaran que los estudios han mostrado que mejora la constancia de los pacientes. La pregunta es si con eso bastará para erradicar la tuberculosis de India en tan solo ocho años.
"Es posible que algún día se erradique la tuberculosis, pero yo no llegaré a verlo", afirma el médico Zarir Udwadia. "Por el momento, no hace más que empeorar. Cualquiera que trabaje directamente con enfermos de tuberculosis puede confirmarlo". Seguramente así será mientras se ataque a la bacteria pero no se combatan las causas de la infección.
La investigación para este reportaje ha sido financiada por el Programa Alemán de Becas a Periodistas Salud Global.
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