A propósito del copago sanitario y sus alternativas

La opción más barajada durante los últimos tiempos para afrontar las dificultades del gasto sanitario es la que gira en torno al copago de algunas prestaciones; pero, antes de abordar esta cuestión, señalemos algunos puntos básicos: España es uno de los países con mayor esperanza de vida y algo tendrá que ver en ello su sistema de salud; este mismo sistema es considerado uno de los mejores del mundo pese a que el gasto sanitario, si lo comparamos con otros países avanzados, no sobresale por su magnitud; y la formación de los médicos en nuestro país se encuentra reconocida internacionalmente por su calidad.

De lo anterior se desprende que cualquier modificación relevante de nuestro sistema de salud tiene que adoptarse con rigor, análisis y prudencia. En particular, conviene tener presente que el gasto sanitario no se comporta como el resto del gasto público porque depende de variables cuyo control se resiste al control del Gobierno. Éste sí puede programar las inversiones en infraestructuras o proyectar las previsiones de población en el terreno educativo; pero no puede evitar, y a menudo ni siquiera prever, ciertos factores, tanto coyunturales -por ejemplo, la importancia de una epidemia de gripe-, como estructurales. Estos últimos son los que mayor influencia ejercen a largo plazo sobre el crecimiento del gasto sanitario: así sucede, en general, con los avances tecnológicos y farmacológicos, la prolongación de la edad media de vida y los aumentos exógenos de población. Además, en sanidad se constata un rasgo ausente de otros ámbitos del gasto público: el decisor de la mayor parte del sanitario no son las autoridades administrativas, sino sus prescriptores: el personal médico y de enfermería.

Sería un acto de pereza no analizar la gestión y la racionalización de los recursos sanitarios

Adviértase que ninguna de las anteriores especificidades se resuelve con el copago. Aun así, señalemos algunos aspectos de este. Primero, la implantación del copago tiene su propio gasto porque la gestión del cobro no es gratuita: precisa de personal, de medios electrónicos y el respeto a una legislación administrativa compleja. Segundo, si la magnitud del copago se vincula al nivel de renta, de forma que paguen más quienes más ganan, su efecto disuasorio será muy limitado porque los mayores usuarios de la sanidad pública son los pensionistas, y sus ingresos medios no son, precisamente, para encender cohetes. Por otra parte, la gestión de cobro se encarecerá en este supuesto al resultar necesario entrelazar la información tributaria y de la Seguridad Social con la sanitaria: en definitiva, más burocracia y coste.

Por otra parte, algunas declaraciones favorables al copago han insistido, sobre todo, en dos ejemplos: el indebido uso de las urgencias hospitalarias para atender patologías ambulatorias y el abusivo uso de los medicamentos subvencionados por el sistema de salud. Sin embargo, este último pierde crédito si se tiene en cuenta la actual informatización de la prescripción de medicinas y el control individualizado que se ejerce sobre las recetadas a los enfermos crónicos. Resulta posible, pues, individualizar las presunciones de abuso o de praxis inadecuada.

Sabemos que existe el uso inapropiado de los servicios hospitalarios de urgencias; pero, ¿cuál es su impacto económico? Podríamos saberlo, a poco que se emplease la información clínica y el coste asociado al acto médico aplicado. Solo de este modo se conocerá la dimensión real del abuso y la idoneidad del copago. Idoneidad que, en todo caso, se puede resentir de la aplicación de distintos criterios por los servicios de urgencias para fijar lo "no urgente". En unos casos, por benevolencia hacia el usuario; en otros, para ganar fama de duro y mantenerlo alejado.

Aun superados los inconvenientes apuntados, debemos reconocer que, en las circunstancias actuales, el copago apenas evita que exista un fuerte estímulo a utilizar los hospitales, porque no existe una asistencia sanitaria, complementaria de la hospitalaria, que ofrezca similar confianza. Una asistencia inclusiva, por ejemplo, de una mejor información al usuario sobre los recursos ordinarios disponibles, la atención médica telefónica, la ampliación del ámbito de trabajo permitido al personal de enfermería y una organización flexible de la asistencia urgente no hospitalaria.

Antes de plantear el copago recordemos también que el sistema de salud consume un amplio abanico de gastos de funcionamiento, una importante inversión acumulada en equipamiento y un fuerte capítulo de personal. Así, pues, sería como mínimo un acto de pereza no analizar previamente la gestión de los anteriores recursos. Y aquí, las oportunidades de racionalización también resultan posibles. La rigidez marca las relaciones entre el personal sanitario, con un estrechamiento de las funciones individuales que conduce a que convivan servicios saturados con otros en los que abunda la laxitud. Nuestros quirófanos y otras instalaciones asistenciales no funcionan el tiempo que podrían. Incluso aspectos elementales, como el ahorro de tiempo en desplazamientos internos, parecen descuidados. El profesional del sistema de salud no titubea al señalar aspectos mejorables, pero un erróneo sentido de la profesionalidad conduce a que no se detenga la medicina defensiva practicada por quienes carecen de la experiencia clínica necesaria o del sentido de responsabilidad necesario. Unas conductas que, por otra parte, ponen en tela de juicio la existencia de una jerarquía eficaz en el sistema de salud.

Existe, finalmente, otro recurso posible antes de plantearse el copago: lograr el ahorro de dinero mediante la gestión empresarial de aquellas parcelas que no forman parte del núcleo duro de la asistencia sanitaria. Conseguir, al mismo tiempo, que esa gestión permita a los responsables de los centros sanitarios centrarse en la mejora de la salud de los ciudadanos, en lugar de dispersar su tiempo en el seguimiento del control del aparataje, el suministro de sábanas o la caducidad de los reactivos. Eso sí: estableciendo unas reglas de juego, para los proveedores externos, que sean las propias de un regulador celoso del euro público y experto en las lides correspondientes.

¿Copago? Cuidado, porque podemos estar matando las moscas a cañonazos.

Manuel López Estornell es doctor en Economía.