Una bomba de efecto retardado

Uno de los debates que Cataluña deberá afrontar en la nueva legislatura es si debe permitir que los centros públicos ofrezcan en sus instalaciones asistencia privada y si el modelo del que es paradigma el Hospital Clínico de Barcelona es generalizable a todo el sector. El Clínico es un centro de titularidad pública que sin embargo alberga una sociedad denominada Barnaclínic que ofrece asistencia privada en las instalaciones del centro y con facultativos del propio hospital. Otros muchos centros concertados han adoptado iniciativas parecidas. El debate sobre la convivencia entre lo público y lo privado en el mismo centro es complejo, como se ha visto en la X jornada anual de los Comités de Ética Asistencial de Cataluña dedicada a este asunto.

Lo primero que hay que constatar es que si la iniciativa privada está tratando de colonizar o parasitar de diversas formas la red pública de hospitales, ello es debido a un cambio de paradigma que hemos de celebrar: hace treinta años se presuponía que la calidad asistencial y la innovación estaban en el sector privado. Ahora, nadie discute que la garantía de calidad asistencial e innovación está en el sistema público, lo que demuestra lo mucho que ha mejorado su gestión. Y también el acierto político de consolidar un modelo que tiene una alta valoración ciudadana y que además de calidad, garantiza equidad en el acceso. Con iniciativas como la del Clínico, la nítida división funcional entre red pública y red privada se desdibuja.

Los gestores que defienden esta opción ofrecen algunos argumentos consistentes: con este modelo se aprovechan mejor instalaciones y utillajes que están infrautilizados; el centro puede fidelizar a sus profesionales ofreciéndoles una remuneración adicional; y en algunos casos, una parte de los beneficios obtenidos por la asistencia privada revierte en mejoras en el propio centro.

Todo eso puede ser cierto. Pero no deja de ser un planteamiento meramente economicista. Las razones de eficiencia son importantes, desde luego, y más en tiempos de recortes. Pero no son las únicas a tener en cuenta. Hay también consideraciones sociales y éticas. Los ciudadanos pueden preguntarse por qué se destinan esos recursos públicos a satisfacer una demanda privada cuando hay largas listas de espera para ser atendidos en esos mismos hospitales. Si se trata de aprovechar quirófanos que estarían cerrados por la tarde, ¿por qué no se usan para acortar esas listas de espera? Los gestores responden que el Servicio Catalán de Salud no lo financia. Habrá que dirigir pues la pregunta al Departamento de Salud que mientras mantiene cerradas instalaciones propias, deriva pacientes a clínicas privadas mediante conciertos especiales.

El ciudadano que está en la lista de espera se encontrará en una situación inédita: la posibilidad, si tiene dinero, de saltarse la espera y ser atendido inmediatamente en el mismo hospital y por el mismo excelente profesional, pero pagando. A la larga, esta nueva situación puede acabar erosionando algo fundamental en un sistema público: su legitimación social. Si se rompe el principio de equidad en el acceso, resultará gravemente dañado ese intangible tan valioso que es la confianza.

Como sostiene el filósofo norteamericano Michael J. Sandel en Lo que el dinero no puede comprar (Debate), la ciudadanía tiende a rechazar por injustos los atajos y privilegios que atentan contra la equidad. Si el sistema español de trasplantes se ha convertido en un modelo admirado e imitado en todo el mundo es precisamente porque garantiza la equidad. Tenemos las tasas más altas de donaciones porque los donantes saben que los órganos serán implantados según un estricto orden de necesidad. Que no habrá favoritismos ni mediará transacción económica alguna.

En el modelo de sistema de salud universal como el nuestro existe una tensión permanente entre los recursos disponibles, siempre limitados, y la demanda, siempre creciente. En este modelo, la asignación de las prestaciones no puede regularse únicamente por el orden de llegada. La sociedad confía en los médicos la potestad de priorizar, de decidir quién debe ser atendido primero, en función de la gravedad.

Mezclar dos formas de acceso en un mismo hospital de la red pública puede dar lugar a dinámicas perversas incluso en el caso de que la autoridad exija una estricta separación de flujos. Supone sustituir la ética de la prioridad por la ética del mercado. Con el tiempo, la pendiente resbaladiza en favor de la opción privada será dificil de evitar pues cuanto más crezca esta, mayor beneficio obtendrá el médico. Introducir la lógica mercantil en el sistema público puede ser una bomba de efecto retardado para la legitimación social del modelo público.