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Enfermedades infecciosas

Fiebre amarilla: cuando el pasado es presente y será futuro

El número de casos ha aumentado últimamente por la deforestación, el calentamiento de la Tierra, las migraciones, la falta de acceso a la vacuna y el hacinamiento en urbes

Hagamos un poco de historia. La fiebre amarilla, llamada así por los síntomas que padecen los enfermos, causó epidemias devastadoras desde los siglos XVII al XX y hoy aún sigue siendo una temible enfermedad infectocontagiosa. Conocida antiguamente como vómito negro, originada en África occidental y transmitida a América por barcos, hombres (marineros y esclavos) y mercancías, causó las primeras epidemias en 1647 en las islas Barbados y Guadalupe. Desde allí se extendió al resto de las Antillas y la costa oriental de Centro, Sur y Norteamérica a mediados del siglo XVII. Fue el franciscano Diego López de Cogolludo quien, en su Historia de Yucatán (1688), hizo una de las primeras descripciones de sus síntomas: “Los enfermos estaban amarillos, sufrían un grandísimo dolor de cabeza, vomitaban sangre y la mayoría morían al quinto día”.

Entrada en Europa

Esta enfermedad debió entrar en Europa a través de España y Portugal, siendo Cádiz, Lisboa, Cartagena y Málaga las primeras ciudades en padecerla. Desde allí se extendió a Italia, Francia y Europa central, hasta alcanzar Rusia y Suecia en 1730.

- En España, Cádiz sufrió nueve epidemias entre 1800 y 1819 y la de 1802 afectó a casi toda Andalucía, llegando a Valencia y Cataluña.

- En América, Nueva York sufrió su primera epidemia en el verano de 1668 y Boston en 1693; en Haití, la de 1802 causó 29.000 muertos y en 1878 la que se inició en Nueva Orleans, ascendió por el Misisipi, afectó a 120.000 personas y produjo 20.000 muertos.

- En 1871, la epidemia que sufrió Buenos Aires mató al 8% de sus habitantes. Todavía en 1999, en Santa Cruz (Bolivia) se comunicaron 51 casos con 21 muertos, y en 2014, en Perú y Brasil hubo 14 casos con 12 muertos.

- Y en cuanto a África, entre 1960 y 1962 en Etiopía hubo unos 100.000 casos (30.000 muertos) y en 1990 en Camerún se registraron 20.000 con mil muertos.

Mar y mosquitos

Durante décadas fue atribuida a “miasmas” de los puertos y pantanos, hasta que el médico cubano Carlos Finlay, tras concienzudos estudios, como miembro de la Delegación española en la V Conferencia Internacional celebrada en Washington en 1871, comunicó: “La fiebre amarilla… se observa en las costas del Atlántico de África e islas de la América tropical y es transportada por mosquitos en regiones poco elevadas sobre el nivel del mar y cuya temperatura se mantiene entre 20 y 30º C... Para que se propague es preciso que exista un enfermo de fiebre amarilla, en cuyos capilares el mosquito pueda clavar sus lancetas e impregnarlas de partículas virulentas en el período de la enfermedad, y que la vida del mosquito se prolongue lo suficiente entre la picada al enfermo y la que reproducirá la enfermedad”.

Su tesis fue corroborada por los médicos militares norteamericanos Walter Reed, James Carroll, Jesse Lazear y Arístides Agramante, quienes, en el verano de 1900, mediante mosquitos que previamente habían picado a enfermos ictéricos, reprodujeron la fiebre amarilla en Cuba. Utilizaron a soldados americanos como cobayas y el propio Carroll se incluyó en el ensayo, sufriendo la enfermedad.

Hoy sabemos que la fiebre amarilla está producida por un virus de 40-60 nanómetro de diámetro (la millonésima parte de un milímetro) transmitido por la picadura de mosquitos del género Aedes presentes en regiones tropicales y subtropicales. No debemos olvidar que los mosquitos de este género son responsables también de la transmisión de más enfermedades, donde se incluyen el dengue, el chikungunya y la producida por el virus del Zika, de gran actualidad por incremento en el número de casos. Sus larvas se desarrollan en aguas estancadas y los mosquitos se convierten en portadores al picar a personas o primates (por ejemplo, monos arborícolas y terrestres) infectados previamente.

Al picar y succionar la sangre, la hembra del mosquito portador inocula en la piel entre 1.000 y 100.000 partículas víricas que se replican en epidermis

Cuando los hombres talan árboles, cortan caña de azúcar o arbustos, sufren la picadura de mosquitos portadores del virus y al trasladarse a las poblaciones llevan allí la enfermedad. Así, por un lado, existe un ciclo selvático (sólo entre monos y entre monos y hombres en los bosques tropicales); y, por otro, un ciclo urbano entre persona infectada y mosquito que al picarle se convierte en portador. Algunos monos sufren una enfermedad muy parecida a la humana y sin la intermediación de ese insecto la fiebre amarilla no se transmite directamente entre personas.

Al picar y succionar la sangre, la hembra del mosquito portador inocula en la piel entre 1.000 y 100.000 partículas víricas que se replican en epidermis. Desde ahí se diseminan por vía linfática hacia la sangre y alcanzan las vísceras, en especial hígado y bazo, donde se replican miles de veces y desde donde nuevos virus son vertidos a la sangre. Durante esta fase del virus en sangre, o virémica, desde el tercer al sexto día tras la picadura, es cuando los mosquitos hematófagos al picar adquieren la capacidad de transmitir la enfermedad, manteniendo poder infeccioso durante los tres meses que suele durar su vida.

El período de incubación de la fiebre amarilla dura de tres a seis días y, tras un cuadro gripal, sus síntomas obedecen sobre todo al daño hepático (ictericia, vómitos incoercibles y graves alteraciones de la coagulación con hemorragias secundarias), además de fiebre alta, cefalea intensa, dolores articulares y musculares lancinantes, fracaso renal, shock y muerte del 20 al 50% de los afectados. No obstante, la mayoría de los infectados sólo sufre los síntomas de una gripe.

Fiebre amarilla y cambio climático

El número de casos de fiebre amarilla ha aumentado en las últimas décadas por la deforestación, el calentamiento de la Tierra, los grandes movimientos de población, la falta de acceso a la vacuna y el hacinamiento en grandes ciudades. Actualmente hay 31 países en África y 13 en Sudamérica (en especial Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú y Colombia) en los que es endémica con cientos de millones de personas con riesgo de sufrirla.

En cuanto a su prevención, siguen siendo necesarias las medidas de eliminación de aguas estancadas y demás criaderos potenciales de mosquitos, junto con insecticidas, repelentes y mosquiteras.

Actualmente hay 31 países en África y 13 en Sudamérica (en especial Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú y Colombia) en los que es endémica con cientos de millones de personas en riesgo

Por el momento el tratamiento sólo es sintomático. Sin embargo, y afortunadamente, desde los años 40 se dispone de una vacuna (StamarilR) que en una sola dosis de 0,5 cc al cabo de un mes confiere una inmunidad eficaz en el 99% de las personas. Se aconseja revacunar cada diez años y hasta la fecha sólo ha habido un caso documentado de fiebre amarilla en un vacunado.

Dado el riesgo de infectarse al visitar áreas endémicas, para prevenir la importación y transmisión dentro de un mismo país, en 2005 se creó el “Certificado Internacional de Vacunación y Profilaxis” (ICVP) como condición imprescindible para la entrada, incluso sólo en tránsito, de viajeros procedentes de países endémicos.

Se desaconseja utilizar la vacuna en niños menores de seis meses y en mayores de 60 años, sobre todo si es la primera dosis que reciben; y en mujeres susceptibles de quedar embarazadas se recomienda al menos un mes antes de quedar encinta. (Para cualquier duda puede consultarse la página www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/yf.html).

Los resultados de la vacuna hablan por sí solos y los Gobiernos de los países endémicos deben mantener las campañas de vacunación masiva frente a una enfermedad que, mientras haya mosquitos Aedes, siempre estará ahí. Quizá viniera bien que observaran el cuadro titulado “Episodio de fiebre amarilla” que, inspirado en un hecho sucedido en la ciudad del Río de la Plata durante la gran epidemia que sufrió Argentina en 1871, el pintor uruguayo Juan Manuel Blanes expuso ese año en el Teatro Colón de Buenos Aires. Vemos ahí el momento en que dos médicos entran en una habitación miserable en cuyo suelo yace una mujer joven, descalza. A su lado, un bebé intenta mamar de su cuerpo yerto.

Laura Prieto Pérez y Miguel Górgolas son miembros de la división de Enfermedades Infecciosas de la Fundación Jiménez Díaz. Madrid