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Reportaje:vida&artes

Objetivo: salvar la sanidad pública

La deuda amenaza el gran pilar del Estado de bienestar y obliga a reinventar el sistema - Sobre la mesa, más impuestos, mayor eficiencia y el fin de duplicidades inútiles de la España autonómica

La sanidad pública, accesible y de calidad, es uno de los mejores indicadores del Estado de bienestar español. Su cobertura casi universal y los buenos resultados hacen que esos elogios no se queden solo en el papel: es también uno de los servicios mejor valorados por los ciudadanos. La realidad de las cuentas, sin embargo, ofrece una imagen distinta; la de una sanidad pública con una deuda que los expertos cifran en unos 11.000 millones de euros. Es un déficit crónico que las autonomías -responsables de su gestión- tratan de atajar. Una inyección de fondos que solventase ese agujero (algo que se ha hecho otras veces) es prácticamente inviable en esta época de estrecheces, con lo que el margen de maniobra es escaso a corto plazo. Los gestores están aplicando medidas de ahorro y recortes, pero sin un cambio de concepto y una mejora de la eficiencia pueden ponen en riesgo la calidad de un sistema de prestigio internacional. Ayer mismo, PSOE y CiU acordaron "definir criterios que permitan una mayor transparencia y ahorro" en la sanidad. Los socialistas se mostraron dispuestos a llegar a un acuerdo con los nacionalistas catalanes en esta materia.

El presupuesto del Gobierno central para salud debe ser finalista

El ahorro y los recortes no pueden poner en riesgo la calidad del servicio

El ministerio cree que el copago es arriesgado y no es rentable

Felipe González propone eliminar las Diputaciones en favor de la sanidad

España dedica a la sanidad unos 63.700 millones de euros, el 6,1% del PIB. Una cifra por debajo de la que asignan países como Alemania, Francia o Italia, y también menor que la media de la OCDE. La asistencia española es, además, más barata que la media. Con 1.816 euros por habitante (1.266 si se toma solo el gasto sanitario para la pública) ofrece una atención integral. Con esa perspectiva es chocante hablar de meter el bisturí en ese capítulo. Algo más ridículo aún si el veredicto de los expertos está claro: el problema de la sanidad y su deuda es que no se le dedica suficiente dinero. Se presupuesta por debajo de lo que se va a gastar. La solución, pues, pasa por buscar más fondos o emplear mejor los que ya se tienen. O ambas.

Aumentar los impuestos y dedicar esa parte solo a sanidad; que lo gravado a elementos como el tabaco o el alcohol se asignen al sistema de salud; racionalizar el gasto farmacéutico, tecnológico y hospitalario... Los expertos hablan de un amplio abanico de medidas. La sanidad pública aún puede salvarse, pero hace falta un empujón. Y visión a largo plazo.

"La cuestión clave no es si los sistemas públicos de salud son sostenibles para la sociedad, sino si hay alguna sociedad democrática hoy en día que se pueda permitir no tener un buen sistema público de salud", apunta José Manuel Freire, experto de la Escuela Nacional de Sanidad.

José Martínez Olmos, secretario general de Sanidad, tiene la respuesta clara: pese a sus deudas, la sanidad pública es perfectamente sostenible. "Tiene un coste que el país se puede permitir asumir, sobre todo con los indicadores de salud que tenemos, que en algunas áreas nos sitúan entre los primeros países del mundo", dice.

La responsable de Política Sanitaria del Partido Popular, Ana Pastor, no opina lo mismo. No quita hierro a la deuda y considera que es uno de los factores que, si no se corrige, aboca al sistema hacia un abismo. "Hay que hacer frente a una deuda acumulada de 15.000 millones de euros. Si no se hace y si no se garantiza una política sanitaria fuerte que genere empleo y riqueza el sistema sanitario no es viable. No es sostenible. Debemos poner en marcha, y pronto, grandes reformas", opina.

Martínez Olmos no esconde que el sistema tiene un agujero, pero se resiste a dar números. "La sanidad siempre ha tenido deuda. Las comunidades, tradicionalmente, han tenido déficit en esto, el problema es que hay que lograr que el sistema tenga financiación suficiente para evitar esas situaciones", dice. Una opinión que comparte el portavoz de Izquierda Unida en el Congreso, Gaspar Llamazares, que niega tajantemente que, incluso computando el déficit -las comunidades deben solo en fármacos y tecnología hospitalaria 9.400 millones de euros-, la sanidad esté en riesgo.

El menú para acabar con esa infrafinanciación es amplio, pero las claves son simples, según los expertos: medidas eficientes de ahorro y mejor distribución del gasto; y dedicar a la sanidad ingresos adicionales.

Gobierno y comunidades han trabajado fundamentalmente en la primera fórmula, encaminada, sobre todo, a recortar el gasto farmacéutico y de productos sanitarios. Con las recientes medidas, las Administraciones han ahorrado 1.275 millones, según Sanidad. Una cantidad a la que hay que sumar otros 1.384 millones, derivados del recorte en gastos de personal -se redujo el sueldo a médicos y enfermeras un 5%, igual que al resto de empleados públicos-. Ambas acciones suman 2.500 millones de ahorro que parecen una bonita cifra, pero que representan solo el 5% del gasto sanitario.

A pesar de que el ahorro principal se ha logrado metiendo la tijera en el gasto en farmacia, Marciano Sánchez-Bayle, uno de los responsables de la Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública, sostiene que es precisamente en ese punto donde se puede seguir recortando. "España es uno de los cuatro países que encabezan la lista del gasto farmacéutico de la OCDE. Si con el impulso de los genéricos o de controlar los fondos dedicados al marketing se redujera el gasto al promedio de esos países, se ahorrarían 5.000 millones de euros", dice.

Pero los recortes no han ido solo por ese lado. Comunidades como Andalucía o Galicia aplican desde hace un año la receta más básica para cuadrar las cuentas: no cubrir sustituciones ni bajas. Algo que también hace Cataluña. Sus hospitales ya lo han notado. La reducción de personal y servicios ha obligado a algunos a cerrar plantas y quirófanos. El Gobierno de Artur Mas (CiU) ha anunciado más estrecheces: recortará un 7% el presupuesto para sanidad, y los extranjeros no comunitarios que quieran usar los hospitales catalanes tendrán que llevar seis meses empadronados en esa región. Una polémica medida que, según los expertos, vulnera la ley de extranjería.

Llamazares, médico y presidente de la comisión de Sanidad del Congreso, cree que las políticas dirigidas a atajar el gasto en medicamentos y tecnología sanitaria son importantes, pero más allá de esa porción de la tarta, afirma que hay claros márgenes de ineficiencia en el sistema que deben corregirse y que reportarían un ahorro clave. "Las enfermedades laborales no siempre son reconocidas como tal y sus costes los está pagando la sanidad pública en lugar de las mutuas", asegura.

Martínez Olmos reconoce ese fallo. "Se deberían gestionar mejor los accidentes deportivos o los ocurridos en los hogares, que muchas veces a pesar de tener seguro, los están cubriendo los servicios de salud. Ocurre lo mismo con las enfermedades laborales. Esto puede mejorar. Hay que asegurarse de que se cobra a quien está obligado a pagar, no al ciudadano", esgrime. Si las mutuas pagaran lo que deben por las enfermedades laborales, asegura Llamazares, esto supondría una descarga de unos 5.000 millones de euros para el sistema de salud.

En esa línea de primar la eficiencia, Manel Peiro, experto en Organizaciones Sanitarias de la Escuela de Negocios Esade, propone evaluar las prestaciones sanitarias. "De esta forma, podemos ver qué funciona y qué no. Y a partir de ahí empezar a hablar. Es difícil y duro hablar de un recorte de prestaciones, pero habrá que vigilar, porque las que hay son necesarias y competentes", dice.

Nadie discute que hay que ahorrar y ser más eficiente. La duda es cómo hacerlo bien. Y sobre todo sin que repercuta en la calidad del sistema ni en un perjuicio para la ciudadanía. Por eso asoman tantas dudas cuando se pone sobre la mesa una medida tan antigua como polémica: el copago sanitario. Una fórmula que pasa por que los ciudadanos aporten una cantidad al usar los servicios sanitarios. España es el país de la OCDE en el que más se va al médico (ocho veces frente a cinco en Reino Unido); un argumento habitual de los partidarios del copago, que aseguran que si no se pone coto, las cifras seguirán subiendo.

Los ciudadanos son conscientes de que se abusa de la visita al médico. La organización del sistema, sin embargo, no ayuda a lo contrario. Muchas consultas se podrían evitar para los enfermos crónicos con el desarrollo de la receta electrónica. "El impulso a las consultas de médicos de familia, que tuvieran más autonomía en la gestión y más capacidad resolutiva ayudaría. Evitaría derivaciones al especialista, pruebas inútiles y visitas innecesarias a urgencias", apunta la coordinadora de Política Sanitaria del PP. Por no hablar de la necesaria reforma del sistema de bajas, que obliga a alguien que ya sabe que estará ausente de su trabajo durante tres meses a renovar y recoger los papeles cada 15 días.

Aunque muy debatido, el copago es una medida impopular que los políticos temen aceptar abiertamente. Lo han hecho pocos, la mayoría -como la exconsejera de Sanidad catalana Marina Geli- en el ámbito autonómico. Y si lo han hecho a nivel estatal -como el que fuera secretario de Estado de Hacienda, Carlos Ocaña- han tenido que recular. "No estamos hablando de copago, sino de repago. Los ciudadanos ya financian la sanidad a través de sus impuestos", declara Llamazares.

Pero la medida, que ya aplican otros países de Europa con diversos resultados, se analiza -FAES, la fundación que preside José María Aznar, está elaborando por encargo de Mariano Rajoy un informe que estudiará la viabilidad de la medida- y se ha analizado. ¿Los resultados? El secretario general de Sanidad asegura que no son buenos: "No es rentable. Un copago de bajo precio (unos cuatro euros) podría generar unos 700 millones de euros al año. Eso no es la solución para la sostenibilidad del sistema. Y además traería problemas porque algunas personas no usarían los servicios sanitarios por no afrontar el pago, lo que generaría males que a la larga sería más caro solventar". Así, el copago no convence, ni como elemento recaudador ni como fórmula disuasoria al abuso.

Del debate que suscita sí surge, sin embargo, la necesidad de remodelar el sistema sanitario para dar respuesta al cambio en la población, cada vez más longeva. "Los servicios deben reorientarse y dejar de estar centrados en la atención de enfermos agudos para pasar a centrarse en los crónicos", argumenta Sánchez-Bayle. Estos pacientes, aunque solo son el 15% del total, ocupan el 80% de las consultas en hospitales y el 15% de las camas en hospitales.

La reforma del sistema, unida a políticas de salud pública encaminadas a evitar enfermedades derivadas del tabaquismo o la obesidad -cuya atención representa el 7% del gasto sanitario español, unos 2.500 millones de euros-, será visible a largo plazo. Pero sin duda ninguna la apuesta más eficaz para salvar la sanidad pública es lanzarle un balón de oxígeno en forma de ingresos adicionales. ¿Y de dónde sacar presupuesto en una época de contención? El secretario general de Sanidad lo tiene muy claro: "Tendría que hacerse vía impuestos con afectación finalista, reforzando cualquiera de los que hoy existen, para sustentar la sanidad", afirma.

Una tesis que comparte Llamazares. "Para unos servicios públicos del siglo XXI necesitamos una fiscalidad del siglo XXI. Se podrían incrementar los impuestos generales para dirigirlos a la sanidad. Pero también que se dedicasen a ello aquellos que gravan el tabaco o el alcohol", dice.

Una opción que no disgustaría a los ciudadanos. Según una encuesta realizada por la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria Semergen, el 76% de los españoles están dispuestos a pagar más impuestos en el tabaco y el alcohol, siempre que ese dinero añadido fuera dirigido a sufragar el déficit del sistema sanitario.

Esta medida, sin embargo, no sería válida para la organización actual. Ahora mismo, las comunidades financian la sanidad pública mediante una cesta recaudada a través de impuestos que les entrega el Estado para pagar los servicios básicos (educación, sanidad, dependencia...). Sin embargo, es cada autonomía la que decide qué parte de esa cesta dedica a sanidad. Un sistema que la mayoría de expertos se muestra partidario de modificar. "Que el dinero reservado para sanidad vaya para sanidad. Es necesario que el presupuesto sea finalista", dice Freire. No por casualidad, las comunidades con más gasto en este servicio por habitante -como Navarra, La Rioja o País Vasco- son las que menos deuda tienen con los proveedores.

La receta está clara y nadie tiene dudas de que hay que aportar más fondos a un sistema que además de velar por el bienestar de los ciudadanos crea riqueza -I+D, formación, puestos de trabajo-. Pero incrementar los tributos se hace difícil a corto plazo y hay que buscar otras fórmulas para arañar presupuesto.

Hace unos días, el expresidente del Gobierno Felipe González se mostraba más partidario de explorar otras vías ajenas a los recortes sanitarios: suprimir algunas Diputaciones provinciales y que ese dinero fuera dirigido a incrementar el gasto sanitario en uno o dos puntos. "Tenemos que hacer una política de ajustes de las cuentas públicas", dijo en una entrevista a la SER. Su partido, el socialista, tardó poco en recoger la idea y plantear la sustitución de las diputaciones por modelos administrativos más reducidos para que los pequeños municipios puedan mancomunar sus servicios. Algo que no parece convencer al Partido Popular.

Lo que está claro es que, al margen del debate sobre si es o no sostenible, la sanidad pública necesita un impulso para conservar su calidad. Y sobre todo precisa un pacto político común que la saque de la discusión política y de ser el arma arrojadiza de unas Administraciones contra otras. Todas las comunidades, no importa su color, tienen deudas. "España gasta en sanidad pública más bien poco o, todo lo más, lo justo. Sin embargo, estamos pasados en aeropuertos inútiles, en AVES ruinosos, en duplicidades escandalosas de Administraciones, en edificios públicos injustificables, en ineficiencia burocrática. Si hay que ahorrar hay una larga lista antes que la sanidad, la educación, los servicios sociales", zanja José Manuel Freire.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Jueves, 30 de junio de 2011