Un gran cambio en el tratamiento del cáncer de mama

Hasta no hace mucho, el tratamiento para el cáncer de mama constaba básicamente de tres patas: cirugía, radioterapia y quimioterapia y todas las pacientes se trataban de forma similar. Se hablaba del cáncer de mama como si fuera algo homogéneo, que podía estar localizado o diseminado, en un estadio más o menos avanzado y tener mejor o peor pronóstico.

Pero coincidiendo con el cambio de siglo la visión de este tumor ha ido cambiando de forma radical. “Hoy sabemos que no hay un único cáncer de mama: engloba muchas enfermedades diferentes que, aunque comparten rasgos, tienen características diferentes y, por tanto, requieren distintos abordajes. Estamos en la oncología del subgrupo”, explica el doctor Ander Urruticoechea, vicepresidente del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (GEICAM).

Esta oncología del subgrupo es lo que popularmente se conoce como “poner los apellidos al tumor”, y en ella fue determinante el trabajo que, en el año 2001, hicieron los investigadores Charles Perou y Therese Sørlie: clasificaron el cáncer de mama en cuatro subtipos moleculares y sentaron las bases para la comprensión moderna de la heterogeneidad molecular de esta enfermedad. “Esto ayudó a entender mejor por qué cada tipo de cáncer responde de manera diferente a los tratamientos y abrió el camino hacia la medicina personalizada en el cáncer de mama”, señala el doctor José Ángel García Sáenz, oncólogo médico de los hospitales Clínico San Carlos y Ruber Internacional de Madrid y miembro comité ejecutivo de GEICAM.

“Conocer los apellidos de un cáncer de mama sirve para utilizar aquellas terapias que son útiles en ese caso concreto y omitir las que se sabe que no van a funcionar en ese tumor”

Aquella clasificación inicial se ha ido ampliando más y más a medida que se ha ido avanzando en el conocimiento de las bases moleculares del cáncer de mama. “El cambio en estas dos últimas décadas ha sido espectacular”, señala el doctor Federico Rojo, jefe del servicio de Anatomía Patológica de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, quien señala cómo “al microscopio tradicional se le han sumado nuevas herramientas y técnicas de diagnóstico que ofrecen una gran cantidad de información”.

Tradicionalmente se diagnosticaba el cáncer de mama al microscopio: el examen de los tejidos ofrecía información sobre las células, sus características y arquitectura, su aspecto, el grado… “Pero a ese estudio histológico, que sigue siendo esencial, se le ha añadido ahora el estudio de las características moleculares del tumor, de su expresión génica y proteica, algo que va a ayudar de forma clave a decidir el mejor tratamiento”.

Del diagnóstico precoz al personalizado

Toda esta información es abrumadora. Pero son dos las ideas centrales de lo que se está consiguiendo con estos avances: “Saber las características de un tumor, conocer sus apellidos, va a servir para poder utilizar aquellas terapias que han demostrado su utilidad en ese caso concreto y para esas otras que ya se sabe que no van a funcionar en ese paciente y en ese tumor”, señala el doctor García Sáenz.

Ser capaces de poner los apellidos a tipos y subtipos del cáncer de mama es un hito, pero eso no implica que no siga siendo esencial conseguir un diagnóstico precoz. En este sentido, la mamografía sigue siendo la prueba de cribado más efectiva para la detección temprana de este tumor.

“Aunque comparten rasgos, los cánceres de mama tienen características diferentes y, por tanto, requieren distintos abordajes. Estamos en la oncología del subgrupo”

La mamografía, y otras técnicas de imagen como la ecografía, los rayos X o el PET-TAC, permiten detectar la presencia física del cáncer y dan información sobre su tamaño, ubicación o extensión. “Pero hoy se dispone, además, de técnicas de diagnóstico avanzadas en cáncer de mama, como los biomarcadores habituales (receptores hormonales, HER2, triple negativo), la biopsia líquida o la secuenciación de nueva generación (NGS), que ofrecen información más detallada a nivel genético y molecular del tumor”, señala el doctor Urruticoechea.

Estas técnicas permiten conocer las características específicas del cáncer, como mutaciones genéticas o cambios en proteínas, y están transformando y mejorando el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, permitiendo un enfoque más personalizado y dirigido según las características moleculares del tumor en cada paciente.

“Entender de esta manera el cáncer de mama nos ayuda a generar hipótesis para ver hacia dónde debemos actuar, especialmente en el cáncer de mama metastásico”, explica García Sáenz. “Se trata de entender las resistencias, por qué un fármaco ha dejado de ser eficaz, qué mutaciones o alteraciones hay detrás. Son dianas terapéuticas que nos van a orientar sobre la probabilidad de que haya o no respuesta a un tratamiento”.

¿Qué pruebas se hacen hoy?

Desde que se genera el conocimiento hasta que se generaliza en la práctica clínica habitual hay un periodo de transición en el que se evalúan sus indicaciones; es decir, no todas las pruebas o técnicas están disponibles para todos los casos. En la actualidad, “a toda paciente con cáncer de mama se le hacen de manera rutinaria pruebas inmunohistoquímicas para detectar proteínas específicas en las células del tejido mamario, como la presencia de receptores hormonales o de la proteína HER2″, apunta el doctor García Sáenz. Los resultados de estas pruebas, añade el doctor Urruticoechea, “ayudan a guiar el tratamiento, ya que permiten identificar si el tumor es positivo o negativo para estos biomarcadores, lo que influye en las opciones terapéuticas”.

Hay otro tipo de técnicas de diagnóstico avanzadas cuyo uso se reserva para determinados supuestos, principalmente en el cáncer de mama metastásico (CMm). En la enfermedad avanzada, continúa este experto, “el reto es ir consiguiendo tasas más largas de supervivencia con menos toxicidad. Además, se están identificando diversas mutaciones implicadas en la generación de resistencias, y hoy se cuenta con fármacos dirigidos a estas dianas específicas”.

“El cambio en estas dos últimas décadas ha sido espectacular. Al microscopio se le han sumado herramientas y técnicas de diagnóstico que ofrecen una gran cantidad de información”

Para saber si la paciente con cáncer metastásico tiene una de estas mutaciones, deben usarse otras técnicas, como la biopsia líquida o la secuenciación masiva, que van a ayudar a personalizar el tratamiento. “Si tengo una enfermedad resistente, la biopsia líquida me puede ayudar a ver qué contenido genético está circulando; analizando los genes tumorales de la sangre periférica, puedo identificar resistencias o mutaciones y lo ideal es disponer de fármacos dirigidos específicamente a ellas”.

Todas estas posibilidades están en continua evolución: los apellidos del cáncer de mama no dejan de crecer, y también lo hacen las opciones terapéuticas. Pero hay un punto más en el que quiere incidir el doctor Urruticoechea: el papel de la paciente. “El paradigma ha cambiado, y hoy todos los equipos y especialidades, que antes eran como islas, están involucrados en torno a la paciente, que se sitúa en el centro. Es crucial la comunicación con ella, explicarle las distintas opciones terapéuticas y dedicarle el tiempo necesario para orientarla y acompañarla”.