Sanidad: la revolución continúa

El Sistema Nacional de Salud (SNS) español vive siempre en observación. La actual crisis financiera y de gestión es la última de una serie de revoluciones que han llevado del sistema de Seguridad Social del franquismo al actual, con aspiraciones de universalidad y equidad no resueltas. Superar esta situación no va a dar tranquilidad a la sanidad. Solo será el antecedente de las revoluciones futuras que tres médicos de distintas generaciones (Manuel Díaz-Rubio, Cádiz, 1941; Josep Basora, Reus, 1963 y Mar Sacristán, Madrid, 1980) vaticinan –o esperan- en una conversación mantenida en la Real Academia Nacional de Medicina, en Madrid, el 11 de noviembre.

Ya se intuía el objetivo de la generalización de la sanidad con la construcción en los años sesenta y setenta de los grandes centros Manuel Díaz-Rubio, exjefe de Digestivo del Hospital Clínico San Carlos

“Cuando acabé la carrera, en 1965, hice oposiciones a la Seguridad Social, y estuve 15 años en ambulatorios”, cuenta Díaz-Rubio del periodo que podría considerarse, a efectos de este balance de 40 años, prerrevolucionario. Entonces había que estar afiliado, ser trabajador, para tener acceso a la sanidad pública. “Había muchos médicos privados. La cobertura pública solo llegaba a algo más del 70% de la población. Pero ya se intuía el objetivo de la generalización con la construcción en los años sesenta y setenta de los grandes centros. Por ejemplo, el Hospital Clínico San Carlos de Madrid se inauguró en 1965”, dice el ex jefe de servicio de Digestivo de este centro y expresidente de la Academia.

Solo la idea de una atención sanitaria pública para todos ya era una revolución en sí misma. Pero esta no se ha conseguido aún. “Actualmente debe tener cobertura el 98% de la población”, dice Basora, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). De hecho, “por primera vez, con la crisis y el real decreto de 2012 [que expulsaba a los inmigrantes de la atención], se ha ido hacia atrás”, marca Sacristán, médica de Atención Primaria en un ambulatorio de Vallecas.

Por primera vez, con la crisis y el real decreto de 2012 [que expulsaba a los inmigrantes de la atención], se ha ido hacia atrás en cobertura Mar Sacristán, médica de Atención Primaria en un ambulatorio de Vallecas

Los tres médicos comparten un punto de vista: la última crisis, la que empezó en 2008 y, en el campo sanitario, se concretó en el real decreto de 2012 que cambió el sistema de copago de los fármacos y los requisitos para tener derecho a la sanidad pública ha sido la primera revolución en la que el sistema no ha ido hacia adelante. “Aunque la gente lo piensa, y los políticos lo dicen, el sistema actual no es universal. Hasta 2012 sí que prácticamente todos tenían acceso al sistema sanitario”, insiste Sacristán.

La primera de las revoluciones, la Ley General de Sanidad de 1986, puso las bases del Sistema Nacional de Salud. En teoría, la prestación pública se desvinculaba de las cotizaciones sociales. Esto se consiguió solo a medias. Los pagos de los trabajadores y empresarios a la Seguridad Social ya no financiaban la atención, sino las pensiones, y la sanidad se pagaba con el dinero de los impuestos. Pero la burocracia inherente a reconocer el derecho a la prestación siguió vinculada a la Seguridad Social, que fue, 25 años después, lo que permitió tan fácilmente dejar fuera a los inmigrantes que, por su situación de irregulares, no podían cotizar, aunque sí pagaran impuestos, como recalca Sacristán. “No se puede plantear como un recorte, sino como un cambio de modelo”, insiste. “Que, además, no tiene sentido. Justo cuando hay una crisis, cuando necesitamos proteger a los más desfavorecidos, estos se quedan fuera”, indica Basora.

Hemos legislado al revés, transfiriendo primero las competencias y queriendo crear una cartera básica después Josep Basora, presidente de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

Una segunda revolución fue más bien organizativa. Y lenta. Comenzó en 1981, con la transferencia de las competencias sanitarias a Cataluña, y culminó en diciembre de 2001, cuando las últimas 10 comunidades recibieron la capacidad de gestionar la sanidad pública. “El Insalud [Instituto Nacional de Salud, que se encargaba de gestionar la sanidad en las comunidades que no habían recibido las competencias correspondientes] tenía sus ventajas, pero para acceder a ciertos servicios había que residir en Barcelona o Madrid”, expone Basora. “Ahora hay más cercanía”.

Sin embargo, esa falta de equidad en el acceso no se ha solucionado con el reparto autonómico. Las quejas de asociaciones de pacientes y de especialistas son continuas respecto a las diferencias entre comunidades. “El problema es que hemos legislado al revés, transfiriendo primero las competencias y queriendo crear una cartera básica después”, dice el presidente de Semfyc. Por ejemplo, apunta Basora, la Ley de Cohesión y Calidad es de 2002, cuyo fin es esa coordinación, después de las transferencias, y la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, fundamental esta vez no para la equidad de los pacientes, sino de los profesionales, es de 2003. Y a ambas les queda mucho por desarrollar.

La coordinación es fundamental. Pero no funciona todo lo bien que debiera. “El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud [CISNS, el organismo que agrupa al ministerio y las consejerías] tiene que llegar a acuerdos de mínimos en temas como el de las vacunas”, señala Sacristán. “No porque sea un calendario único, sino para todas las comunidades apliquen el mejor”, abunda Basora.

Sin ser contrarios a las transferencias, el hecho de que haya 18 gestores de la sanidad pública –las 17 comunidades y el ministerio, que mantiene las de Ceuta y Melilla- lleva a los tres médicos a fijarse en la importancia del color político en cómo se gobierna el sistema. “Los políticos parece que tienen interés en que se desprestigie la sanidad pública. Salvo quizá un par de años en los noventa, eso no había ocurrido nunca”, dice Díaz-Rubio. “Eso contrasta con la aparición de nuevos hospitales”, apunta Basora. “Lo que pasa es que se ha perdido un enfoque técnico por un enfoque más político”, añade. “Durante años al Consejo Interterritorial se ha ido a decir no”.

Pero estas tres revoluciones básicas –creación del Sistema Nacional de Salud, transferencias sanitarias y la de recortes recientes- no se han desarrollado solas. Los cambios científicos, en medicamentos y procedimientos quirúrgicos, han sido otra revolución en sí mismos, apunta Díaz-Rubio. “Cuando yo acabé la carrera, una estancia media de un paciente de 50, 60 o 70 días en un hospital era lo normal. Entrabas y de ahí no salías hasta que no estabas curado del todo. Ahora muchos servicios tienen estancias medias de dos o tres días”, añade el médico.

Cuando yo acabé la carrera, una estancia media de un paciente de 50, 60 o 70 días en un hospital era lo normal. Ahora muchos servicios tienen estancias medias de dos o tres días  Manuel Díaz-Rubio

Y hay más. Sacristán a punta a la feminización de las profesiones sanitarias, que implican sesgos como que los hombres –cada vez menos- prefieran las especialidades quirúrgicas; Basora incide en la revolución que supuso la potenciación de la Atención Primaria; el sistema MIR para formar especialistas se creó en 1978. Y cambios como la llegada de Internet y las nuevas tecnologías, que los médicos no dudan en valorar –“prefiero un paciente informado al que tenga que explicarle más cosas”, dice Sacristán, aunque le vean potenciales pegas –“está muy bien que un paciente salga de consulta con la dirección de una web para consultar, pero eso puede llevarle a mirar otras poco fiables”, apunta Díaz-Rubio.

La actual crisis tiene más impactos. “En mi época, te buscabas la formación y la especialización”, señala Díaz-Rubio. “Luego se creó un sistema más estructurado, con más facilidades, más competencia y más ilusión. Todo eso se está perdiendo porque no hay recursos, no hay tiempo”. “Hasta los laboratorios han cortado los fondos, que eran clave en nuestra formación”, dice.

Sacristán no puede dejar de responder. Es de las pocas discusiones durante la hora y media de conversación. “Yo he notado mucho la falta de apoyo y tiempo para la investigación, pero, para la formación, prefiero la independiente, alejada de la industria farmacéutica”. “Pero es que eso no es posible”, contesta Díaz-Rubio. En teoría, la Administración, desde la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias de 2003, iba a tomar un papel más activo en la formación continua de los sanitarios, pero no se han visto muchos avances. Sacristán insiste en que, en su caso, la Comunidad de Madrid ofrece suficientes cursos. Otra posibilidad es la educación a través de las sociedades científicas, “pero estas también dependen de los laboratorios”, admite Díaz-Rubio.

La inversión en sanidad pública está en el 6,3% del PIB, y hay expectativas de que baje al 5%

Josep Basora

No es fácil hablar de retos pasados sin adentrarse en el futuro, porque muchas de las revoluciones que se esperan ya están en marcha. “Hay que añadir la tecnológica, que ha sido la puntilla para el sistema”, añade Díaz-Rubio. “Posiblemente, si los costes siguen para arriba, llegará un momento en que no lo pueda pagar nadie”, afirma. “La inversión en sanidad pública está en el 6,3% del PIB, y hay expectativas de que baje al 5%. Puede haber la tentación de acudir a la gestión privada, pero se ha visto que cuando eso se hace, como en Holanda y Canadá, ha aumentado la parte del PIB que hay que dedicar”, sostiene Basora. Ninguno duda de que financiar la sanidad sea un problema, no tanto porque se lleve mucho del pastel presupuestario, sino porque se lleva la mayor parte, lo que la convierte en el objetivo de todos los ajustes, independientemente de su impacto en la salud de la población.

Ante ello, la solución que proponen los expertos es siempre la misma: “Que la financiación de la sanidad sea finalista”, dice Basora. Ello quiere decir que los presupuestos estatales y autonómicos bloqueen una cantidad que las Administraciones correspondientes deben gastar en Sanidad sí o sí, sin posibilidad de desviarla. “Y que haya un pacto de todos los agentes –médicos, políticos, sindicatos, pacientes, enfermeros- por su sostenibilidad, añade Díaz-Rubio. Ambos reconocen que eso suena a música repetida, pero creen que sería viable con una visión menos politizada y más profesional de la gestión sanitaria.

Para mejorar la salud hay que invertir en cosas que no son sanidad. Cuando una persona está en el paro, la solución no es darles un ansiolítico; es darles trabajo Mar Sacristán

Mientras les hacen caso, admiten aproximaciones parciales. Como una clave: que los profesionales tengan más libertad para organizarse (lo dice Basora) y para organizar (Díaz-Rubio). “Para mejorar la salud hay que invertir en cosas que no son sanidad. No debemos medicalizar los problemas no sanitarios. Cuando una persona está en el paro o la deshaucian, la solución no es darles un ansiolítico; es darles trabajo o una vivienda”, añade Sacristán. Más apuntes: cambiar de una atención centrada en pacientes agudos a una en crónicos. O evitar a precariedad de contratos de 15 días.

En solo hora y media, el análisis les sabe a poco a los propios protagonistas. A cada aportación de uno, el diagnóstico de la situación actual se amplía y enmaraña. Tampoco el pronóstico es claro. La viabilidad del sistema sanitario está en manos de cirujanos que, a veces, no ven más allá del corto plazo. El tratamiento también es complicado. Sería curioso reunirles dentro de otros 40 años, y ver qué ha cambiado de su percepción. “Ante una situación tan difícil, hay quien dice: ‘Hay que cambiar el sistema de arriba abajo’. Pero yo creo que lo bonito del sistema es su evolución”, sentencia Basora.