Perú gana a la tuberculosis
El esfuerzo del país andino contra la enfermedad le ha permitido alcanzar uno de los Objetivos del Milenio
La tuberculosis puede parecer una cosa del pasado. A pesar de ser la enfermedad infecciosa más mortal, nadie espera que trunque la vida de un gran artista o que inspire grandes novelas, como sí lo hizo en la primera mitad del siglo XX: una de las obras cumbre de la época, La montaña mágica de Thomas Mann, se desarrolla completamente en un centro de reposo para estos enfermos. El VIH, segunda afección en número de fallecidos, parce haberse quedado con ese protagonismo cultural.
Incluso en sitios donde el bacilo de Koch sigue cometiendo estragos era objeto de pasividad o directamente ignorancia. “El cáncer o el sida tienen un mayor reconocimiento por los políticos convencionales”, advierte Alberto Mendoza, especialista en enfermedades infecciosas y tropicales y Maestro en Epidemiología Clínica por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. “He podido hablar con muchos políticos que creían que no había tuberculosis en el Perú”.
Mendoza sabe de lo que habla: ha sido técnico de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis puesta en marcha por el Ministerio de Salud, que ha anunciado recientemente que Perú ha cumplido con uno de los Objetivos del Milenio al revertir la expansión de la enfermedad. Entre 1990 y 2015 el país redujo en un 52% el número de casos nuevos de tuberculosis, pasando de 52.000 a 27.000 anuales. Asimismo, el número de muertes al año asociadas a la enfermedad se redujo de casi 3.000 a 1.237 en el transcurso de las últimas décadas.
No ha sido un camino fácil: el país andino sigue siendo el segundo de toda Latinoamérica en número de casos después de Brasil, y estamos hablando de 31 millones de habitantes frente a los 200 del gigante carioca. La ratio de enfermos por cada 100.000 peruanos es de 120, solo superada por Haití.
La reducción de la enfermedad ha sido paulatina en estos 25 años gracias a las mejoras económicas en el país, pero esto no era suficiente. La dejadez política se reflejó en unas tasas de tuberculosis multirresistente (MDR) y extremadamente resistente (XDR) que hoy día, a pesar de los esfuerzos de los últimos años, siguen estando muy por encima del resto del continente: según el ultimo informe global sobre tuberculosis de la OMS, Perú registró casi 1.500 casos de la variante MDR, frente a los 702 de Brasil y el alrededor del centenar de Bolivia y Haití.
La patología existe pero el hecho de que pase desapercibida es porque solo afecta a las capas más desfavorecidas. “El 80% de los afectados pertenece a los tres estratos sociales más bajos”, explica Mendoza, recalcando que su ubicación geográfica es “básicamente en zona urbana, urbana marginal”. Seis de cada diez casos en Perú proceden de Lima, la megaurbe que acoge a casi un tercio de la población total, y Callao, provincia independiente pero inseparable de la capital. El 80% de los enfermos viven en 18 de los 49 distritos en que se divide el conjunto, todos cortados por el mismo patrón: asentamientos humanos —la mayoría surgidos en el último medio siglo tras las migraciones masivas desde el interior a la ciudad— donde la escasez de servicios y el hacinamiento son un caldo de cultivo perfecto para el bacilo. La costa y la selva son los otros focos de la enfermedad.
El 60% de los enfermos se ubica en Lima y Callao
“Las poblaciones que están en mayor riesgo”, explica Mendoza, “son las que, saliendo de un ambiente social reducido, comienzan a trasladarse a mayores distancias usando el transporte público”. Por ejemplo, aquellos que acaban la vida escolar y tienen que irse lejos a trabajar o a continuar sus estudios: de ahí que los principales afectados tengan entre 18 y 26 años de edad. Las 'combis', microbuses descacharrados que cobran por viaje menos de la mitad que los espaciosos autobuses de la municipalidad, son uno de los principales focos transmisores al ir casi siempre repletos, y se ha demostrado la relación entre el número de rutas en un distrito y la afección por tuberculosis. “También se favorece en lugares cerrados, como discotecas o bares, ambientes con una alta concentración de personas”, continúa el experto. Ocho de cada diez casos se adquieren en la comunidad mientras que solo dos lo hacen en el hogar.
Una estrategia sostenida en el tiempo
Otro de los focos de la patología era el ejército: multitud de personas recluidas en un cuartel donde los servicios básicos no siempre se cumplen. “Ha habido muchos casos entre la tropa, y Ollanta Humala era consciente del problema”, apunta el especialista. Ex militar, el hasta el pasado julio presidente de la nación fijó como prioridad la lucha contra la tuberculosis nada más acceder al cargo, en 2011. En El Agustino, el distrito de Lima con mayor incidencia, proclamó “una alianza múltiple, llamada Pacto de Lima, por el que comprometía a seis ministerios y las municipalidades a trabajar conjuntamente contra la tuberculosis”.
Pese a que la alianza no logró operativizarse, sí que se creó un programa que, lo más importante, se ha mantenido en el tiempo con el mismo equipo, “lo que ha permitido avanzar tanto desde el punto de vista técnico como del político”, afirma Mendoza. La estabilidad presupuestaria y de equipo, cuando la tónica general en los programas de prevención es la discontinuidad, ha jugado un papel esencial. Además, la ley 30287 de Prevención y Control de la Tuberculosis en el Perú, de 2014, consolidó los avances en el terreno político. Según Raúl González Montero, representante de la Organización Panamericana de la Salud en Perú, “es una ley pionera en la región porque tiene un abordaje multisectorial de la tuberculosis, con mucha incidencia en los aspectos sociales”. Por ejemplo, garantiza los alimentos para los pacientes en tratamiento mientras éste dure, pues la desnutrición es otro factor asociado a la expansión del bacilo de Koch. La ley también protege explícitamente el presupuesto destinado a los medicamentos, que “no se toca pase lo que pase”. “La intención y el esfuerzo del gobierno que ha finalizado para controlar la tuberculosis ha sido encomiable”, concluye.
La tercera parte de los casos latinoamericanos de tuberculosis multirresistente se encuentra en Perú
En el apartado técnico, se ha potenciado el diagnóstico precoz, “buscando activamente casos en todos los pacientes que acuden a los centros de salud por diferentes causas”, explica Alberto Mendoza, que apunta que los medicamentos son gratuitos pero hay que acudir todos los días al centro de salud para tomarlos, y eso “es un costo que no lo asume el Estado sino las familias”, poniendo en riesgo la continuidad del tratamiento: el abandono se sitúa en torno al 5%. Por eso también se está promoviendo “la recogida del tratamiento en centros comunitarios y otros soportes. El centro de salud ya no está tan concentrado de enfermos de tuberculosis”.
Atajar las resistencias
Una de las particularidades de la tuberculosis en Perú es la alta prevalencia de las variedades multirresistente y extremadamente resistente. González Montero, representante de la OPS, señala que el país tiene “aproximadamente una tercera parte de todos los vistos en la región, mientras que en XDR hablaríamos de la mitad de los casos”.
“Habría que hacer estudios extensos” para conocer las causas de su alto número, continúa, “pero probablemente existiera en un momento histórico una masa crítica de enfermos que no recibieron tratamiento o han optado por tratamientos parciales”. Alberto Mendoza abunda en esa hipótesis: “Es una consecuencia del mal manejo programático de la tuberculosis en los años 70-80”, cuando no se vigilaba el tratamiento.
La detección rápida de los casos resistentes juega un papel determinante en su control, y ahí la nación andina ha contribuido decisivamente: aquí nació el método MODS, una prueba rápida —los resultados se tienen en 7 días cuando antes tardaban 180— y barata (cuesta menos de 15 dólares) ideada por la doctora Luz Caviedes, que murió en 2012, y que ha sido reconocida por la OMS, generalizando su uso en países como Brasil, Honduras, Etiopía, India, Vietnam, China o Sudáfrica. “Estamos haciendo más de 25.000 pruebas rápidas para detectar 1.300-1.400 casos de MDR al año”, afirma Mendoza, recalcando que pese al acceso de estas pruebas a una mayor población “no se ha disparado el número de casos”.
Los nuevos fármacos —Perú es el primer país latinoamericano en introducir la bedaquilina, uno de los últimos descubrimientos contra la enfermedad— y la reducción de las pautas de tratamiento están contribuyendo notablemente al control de estos enfermos. “A diferencia de hace cuatro o cinco años, ahora están muy saludables”.
En cuanto a la variedad extremadamente resistente, el país andino, con 100 casos anuales reportados, está siendo “pionero en el mundo en cuanto a la implementación programática por parte del Estado de esquemas de tratamiento XDR con nuevos medicamentos”, sostiene el especialista. “El esquema de tratamiento dura un año y estamos viendo una cura espectacular”. Según el Ministerio de Salud, mientras el porcentaje de curados en el mundo es del 31%, en Perú asciende hasta el 66%. “Los tratamientos son costosos”, asegura Mendoza, “pero no hay otra forma de controlar la enfermedad”.
Se ha demostrado la relación entre el número de rutas de combis y la afección de la patología
A pesar de estos avances, todavía es pronto para considerar la tuberculosis como controlada. Raúl González, de la OPS, explica que el siguiente objetivo para el país sudamericano es pasar de los 120 casos actuales por cada 100.000 habitantes a 10 para el año 2035. “La meta más atrevida es para el 2050”, señala, “que sería llegar a un caso por millón de habitantes”, lo que supondría la erradicación de la enfermedad. “Si se mantiene el ritmo de inversión y el esfuerzo del Gobierno, realmente podemos ser optimistas”. Desde julio, un nuevo Ejecutivo, presidido por Pedro Pablo Kuczynski, ha tomado las riendas. La nueva ministra de Salud, Patricia García, es médico especialista en Enfermedades Infecciosas por la Universidad de Washington, y su departamento ya ha llevado a cabo las primeras acciones para seguir combatiendo la expansión de la enfermedad.
Para González, mantener el presupuesto para poder asegurar tanto la prevención como el tratamiento, así como trabajar sobre el abandono del mismo y el fortalecimiento de los recursos humanos van a ser cruciales para seguir combatiendo este problema de salud pública y que Perú no sea la excepción en América Latina donde, con 28 casos por cada 100.000 habitantes, es una de las “regiones del mundo que más controlada tienen la enfermedad”. Además, “el gran reto es la implementación de la ley 30287”, cuyo reglamento fue publicado hace medio año, y la unificación de los registros de pacientes. Alberto Mendoza subraya por su parte algo esencial: “Si Perú mantiene su economía en cifras azules, si se mejora el trabajo y la educación, va a haber mucho hecho para controlar la tuberculosis”. Pese a los éxitos, queda una largo camino por delante para descender la montaña mágica.
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