“Combatir la diarrea no está en la agenda de prioridades”

La diarrea es una enfermedad generalmente leve en países desarrollados que la mayoría de las veces se cura sin precisar tratamiento médico. Pero las diarreas crónicas y agudas, que pueden estar provocadas por bacterias, virus, parasitos o toxinas, representan un importante problema de salud pública global, especialmente en países en vías de desarrollo: cada año se producen más muertes que a causa del sida. Suman 1.700 millones de casos, según la Organización Mundial de la Salud. Los cuadros diarreicos están ligados a condiciones de pobreza e insalubridad y afectan, en su mayoría, a niños menores de cinco años. Les provoca desnutrición crónica, retraso cognitivo y psicomotor e incluso puede llegar a matarlos: es, de hecho, la segunda causa de muerte en estos menores, con 750.000 defunciones cada año en las regiones más desfavorecidas del planeta.

Un grupo de médicos españoles y etíopes decidió llevar a cabo un estudio epidemiológico y molecular para saber más sobre la prevalencia actual de tres de las parasitosis más comunes en los enfermos por diarrea: la giardiasis, la criptosporidiasis y la amebiasis. El lugar elegido fue un área rural del sur de Etiopía, donde está ubicado el Hospital Rural de Gambo, centro de referencia en el estudio de enfermedades tropicales del Master de Medicina Tropical y Salud Internacional de la Universidad Autónoma de Madrid.

El doctor Juan Cuadros, uno de los coordinadores del master y también microbiólogo del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, orquestó un trabajo pionero cuyos resultados han sido publicados en el mes de septiembre en la revista internacional Tropical Medicine and International Health. La importancia de esta investigación radica en que ha permitido identificar cuatro nuevos subtipos de Giardia intestinalis y subgenotipos de Cryptosporidium hominis, demostrando la elevada diversidad y variabilidad genética de estos patógenos en la población estudiada. Esta información es relevante para determinar las vías de transmisión de estos parásitos e identificar poblaciones animales que puedan actuar como reservorio de enfermedad humana.

Charlamos con Juan Cuadros para conocer más sobre su investigación y para obtener una visión más profunda sobre cómo se está abordando la elevada incidencia de diarreas mortales desde el campo de la investigación y la financiación para el desarrollo.

P. ¿Por qué era importante realizar este estudio?

R. Si encontramos una causa identificable y tratable de una diarrea, el paciente mejorará mucho con un tratamiento específico. En Etiopía hay muy pocos estudios sobre la prevalencia real de parasitosis en estos pacientes, las únicas herramientas disponibles en la mayoría de los centros sanitarios es la microscopía, que es una técnica muy limitada. Nosotros podíamos aportar la tecnología y el conocimiento, y técnicas mucho más sensibles para conocer la prevalencia real, es decir, cuál es la magnitud del problema. Se me ocurrió diseñar un estudio aprovechando el contexto del máster de Medicina Tropical de la Universidad Autónoma de Madrid y la colaboración voluntaria de los alumnos que cada año viajan a este centro a realizar sus prácticas.

P. ¿Cómo se llevó a cabo la investigación?

R. Unas alumnas del máster que se iban a quedar un verano se apuntaron a hacer este proyecto. Ellas son María José Flecha y Cynthia Benavides, las que firman el artículo, que realizaron un trabajo entusiasta y desinteresado en colaboración con el personal sanitario del hospital de Gambo. Ejecutaron en dos meses el trabajo de campo, que consistía en seleccionar a los pacientes y estudiar las muestras para ver la prevalencia de estos parásitos. Extrajeron el material genético y se envió a un laboratorio de excelencia en Parasitología, en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. La persona clave, David Carmena, dirigió un equipo que realizó un estudio molecular muy complejo.

P. ¿Y qué se encontró?

R. En el estudio molecular se han descrito cuatro subtipos de Giardia totalmente nuevos; es como decir que has descubierto cuatro tribus nuevas en la Amazonía. Esto pudo comprobarse en GenBank, la base de datos global de secuencias genéticas donde se registran todos los perfiles genéticos de seres vivos conocidos hasta ahora. Estos cuatro subtipos nuevos antes no estaban incluidos. La primera vez que se han visto ha sido en Etiopía.

P. ¿Qué importancia tiene esto?

R. Ahora otros investigadores del mundo pueden identificar estos subtipos y relacionarlos con la existencia de reservorios distintos del humano, algo que es muy importante para controlar la enfermedad. Como se conocen, ahora podrían establecerese relaciones. Ahora sabemos que estos subtipos provocan diarrea en el ser humano. Es muy interesante porque Giardia en muchos pacientes no produce ningún síntoma y pensamos que es debido a que hay distintos subtipos y unos producen sintomatología y otros no. Ahí es donde entra el estudio de los subtipos: queremos saber su virulencia, los reservorios donde se encuentran y la posible resistencia a los fármacos, algo que es muy importante porque hasta un 20% de todas las giardiasis que se tratan son resistentes a los medicamentos habituales. Si fracasa el tratamiento, actualmente no sabemos si lospacientes están infectados por unagiardia resistente que pertenece a un subtipo que no conocemos o porque hay algunos factores de la inmunidad del paciente que no consiguen acabar con el germen.

P. ¿Y qué hay de los reservorios? ¿Cómo se pueden determinar las vías de transmisión?

R. De momento sabemos que hay hasta ocho grandes grupos o tipos diferentes de Giardia, la mayoría del llamado tipo-B, y que este es el tipo más frecuente en humanos, pero hay excepciones. Debemos continuar con este tipo de estudios también en animales para ver si coinciden los subtipos que encontremos en los animales con los que hallamos en los enfermos. Hay que estudiar tanto a los domésticos, que es más sencillo, como a los salvajes, que es más complicado. Hace falta más investigación también en este campo.

P. ¿Por qué existen pocos estudios y poca investigación en este campo?

R. Son enfermedades tropicales desatendidas, olvidadas, y lo son porque los más afectados no pueden pagar el tratamiento ni el diagnóstico. Desde hace muchos años la investigación en fármacos y equipos diagnósticos está impulsada por la industria privada y la investigación en estas enfermedades no reporta grandes beneficios económicos. Ahora se están buscando fórmulas nuevas de financiación para investigar mediante acuerdos entre donantes privados, organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud, ONGs y los gobiernos de los países más afectados.

P. ¿Os ha apoyado económicamente alguien?

R. Esto es uno de los aspectos relevantes del estudio. Es un ejemplo de cooperación Norte-Sur desde el punto de vista de la investigación y de cómo se pueden obtener resultados con un posible impacto favorable para la población local con muy pocos medios pero con mucho interés y creyendo en lo que se hace. En este caso, el trabajo de campo lo han ejecutado las alumnas del máster durante un voluntariado de investigación; el molecular se ha hecho de forma desinteresada en el Centro Nacional de Microbiología y también ha habido una pequeña financiación a través del Máster de Medicina Tropical, pues disponemos de unos pequeños fondos para financiar proyectos de fin de master de los alumnos cuando se trata de cantidades módicas. Éste, claro está, es un estudio a pequeña escala, pero se han obtenido resultados muy relevantes en su contexto, es un granito de arena para intentar atajar un problema.

P. El estudio se ha realizado con niños y adultos, todos ellos pacientes del Hospital de Gambo, es decir, de una zona muy concreta de Etiopía. ¿Es extrapolable a todo el mundo?

R. Sí porque la giardiasis es una enfermedad que en todo el mundo afecta a más de 200 millones de personas y en la que se declaran 500.000 casos nuevos cada año. Es la parasitosis más extendida en España, por ejemplo. Aquí quedan muy pocas porque erradicamos la malaria, y la mayoría de los parásitos desaparecieron tras mejorar el nivel de vida de los ciudadanos, pero hay algunas de las que no nos libramos: como los piojos, las lombrices y la giardiasis. Se calcula que entre el 4-5% de los residentes en el barrio más pijo de Manhattan hasta el 35% en Gambo pueden estar parasitados por Giardia. En nuestra serie, de 92 pacientes estudiados con diarrea, hubo 10 con Giardia y 15 en total con protozoos intestinales (Giardia, Cryptosporidium y Entamoeba). Esto quiere decir que uno de cada seis pacientes tenía una diarrea por una causa parasitaria identificable y tratable. En el caso de los niños, si no se les realiza el diagnóstico y se tratan, seguirán con una diarrea crónica que acaba interfiriendo en su desarrollo físico y psíquico. Se debe tener en cuenta que un país como Etiopía, como en otros de África, la falta de recursos económicos para pagar un tratamiento e incluso para llegar a un centro sanitario hace que la población local recurra casi siempre en primer lugar a los curanderos o medicinas locales, con frecuencia ineficaces en el tratamiento de estas enfermedades.

P. Habéis descubierto cuatro subtipos en total. ¿Hay tratamiento para ellos? Si uno llega con su hijo a Gambo con una diarrea prolongada, ¿va a cambiar algo a mejor para él?

R. No lo sabemos porque hace falta realizar másestudios centrados en averiguar como responden al tratamiento los diferentes subtipos. No sabemos si estos subtipos nuevos se pueden relacionar con cepas resistentes o si existen sólo en Etiopía o en otros lugares del mundo. La identificación de subtipos en África se ha hecho en poquísimos sitios, por eso este es un trabajo pionero. Los pacientes que lleguen con giardiasis a Gambo serán tratados como siempre porque no sabemos si los fármacos que usamos para la giardiasis son eficaces para estos tipos o no.

P. ¿Y cuál es el próximo paso, entonces?

R. Este verano continuamos con el estudio para ver si se confirma la presencia de estos subtipos. Esperamos que esto estimule a otros investigadores que están trabajando en Africa y otras zonas tropicales y subtropicales para poder elaborar un mapa y comprobar si estos subtipos presentan más virulencia, se asocian a la resistencia de fármacos o a algún reservorio animal concreto.

P. ¿Se da menos importancia de la debida a la investigación acerca de los parásitos y bacterias que matan tantos niños por diarrea?

R. Por supuesto. ¿Cuánta población mundial vive con menos de dos dólares al día? Ninguno de ellos puede pagar fármacos. El problema de esa masa de población son las enfermedades infecciosas: la mayor parte de la mortalidad infantil se debe a infecciones respiratorias o diarreicas, todas producidas por microorganismos.

P. ¿Qué es lo primero que harías si tuvieras un presupuesto ilimitado?

R. Lo más urgente en este campo concreto sería buscar una vacuna para estas protozoosis y otras causas de la diarrea. Ya hay alguna, como la del rotavirus, que se ha introducido no hace mucho, pero hacen faltan vacunas para las otras causas de diarrea, aunque también creo que estamos muy lejos. Ahora mismo no está en la agenda de prioridades.

P. ¿Y por qué no se ha avanzado más?

R. El problema es que es muy complejo. Las vacunas que tienen éxito son las que protegen frente a los virus, que son seres muy simples, con pocos antígenos y poca complejidad, pero los parásitos, en comparación, son seres monstruosos y de estructura muy variada y es muy difícil conseguir una vacuna eficaz; en la malaria tienes el mejor ejemplo.

P. ¿No hay otra manera de reducir la incidencia de las diarreas sin una vacuna?

R. ¿Cómo desapareció la malaria de España? Dotando a la población de una buena vivienda, un buen saneamiento, buen alcantarillado y buenos hospitales. Pero en un entorno rural como el etíope, donde pese a los esfuerzos realizados su nivel de desarrollo aún es bajo, es muy difícil. Aunque dar todo lo anterior sería lo prioritario y lo más eficaz, hablamos de 90 millones de habitantes. ¿Quién lo pagará? Ante una situación así, lo que se buscan son intervenciones costo eficaces en salud, y lo más costo eficaz que hay es una vacuna.