En caso de terremoto, lleve un equipo de diálisis

La idea de este artículo se gestó de forma espontánea cuando hablaba con un amigo sobre el reciente terremoto de Nepal y las necesidades asistenciales en las emergencias humanitarias. Mencioné la palabra "diálisis" y él me miró con ojos incrédulos. Después de un largo silencio, me preguntó: "¿Te he entendido bien? ¿Quieres decir que en estas circunstancias en las que os veis obligados a tener que priorizar, hay que incluir la diálisis dentro del arsenal terapéutico? ¿Es posible realizar la diálisis en estas circunstancias? ¿No es un tratamiento muy agresivo? ¿La necesidad de este tratamiento será para siempre? ¿Cuántos pacientes pueden necesitarlo?"

Hizo estas y otras muchas preguntas en las que expresaba dudas razonables sobre el tema. Le respondí: "Si tienes un momento intentaré contestar a tus preguntas de forma ordenada para justificar que la diálisis es un arma terapéutica más que hay que incluir en la atención en situaciones de emergencia humanitaria".

Antes de entrar en materia, le resumí a mi amigo algunos conceptos que le permitirían entender mejor la afirmación que acababa de expresar.

Hay dolencias que, de repente, pueden conllevar una perdida temporal de la función renal

La diálisis es un tratamiento indicado cuando un paciente pierde la función renal. O dicho de forma más coloquial: los riñones no le funcionan y, por tanto, su situación es incompatible con la vida. El tratamiento con diálisis es el nombre genérico que expresa cómo este paciente puede depurar (extraer) de su organismo, de forma periódica, las sustancias tóxicas (popularmente conocidas como uremia) a través de la hemodiálisis (riñón artificial) y/o diálisis peritoneal y otras técnicas menos frecuentes.

Intentando contestar de forma muy esquemática, dentro de la complejidad del tema, normalmente, asociamos el tratamiento con diálisis con enfermedades renales crónicas evolucionadas que provocan que el paciente pierda los riñones para siempre y, como consecuencia, la diálisis o el trasplante (si es posible) sean las únicas soluciones.

Pero hay otras dolencias que, de repente, pueden conllevar la perdida de la función renal. Estas enfermedades pueden afectar solamente a los riñones, pero frecuentemente aquejan también a otros órganos y los riñones son uno más de un fallo multiorgánico. Así, la insuficiencia renal aguda puede ser secundaria a múltiples males con pronósticos variables.

Hay, sin embargo, una gran proporción de fallos renales agudos que son reversibles a los pocos días o semanas, mediante la "curación" de la lesión en el riñón que provoco la pérdida total o parcial de su función. Durante este periodo de fallo, la vida solo puede ser compatible, en una gran proporción de los mismos, si les podemos ofrecer tratamiento con diálisis de forma temporal hasta la recuperación de la función renal.

En las emergencias humanitarias, como son los terremotos, se pueden presentar pacientes con Crush Syndrome (CS) complicados con un fallo renal agudo reversible y que, en un porcentaje variable, puede necesitar tratamiento con diálisis en forma temporal.

Le pedí a mi amigo que me disculpara por esta larga introducción, pero era obligatorio hacerla para ser rigurosos en los planteamientos y tener los conceptos bien definidos.

¿Qué es eso del CS y cuál es su relación con la insuficiencia renal aguda? Los pacientes a consecuencia de un terremoto tienen traumatismos múltiples por aplastamiento o destrucción muscular. Esto permite que una gran cantidad de mioglobina, potasio, ácido úrico y otras sustancias pasen en gran cantidad al torrente sanguíneo. Estas alcanzan concentraciones tóxicas que, al ser filtradas por los riñones, pueden dañar este órgano provocando un fallo renal agudo parcial o total, y que se acompaña en muchos pacientes con la imposibilidad de producir orina temporalmente. Esta lesión que provoca la mioglobinuria (la mioglobina eliminada por la orina) en riñones previamente sanos, es reversible con una recuperación de su función de hasta un 100% en la inmensa mayoría de los afectados.

El CS fue descrito por primera vez en 1941 tras los bombardeos de Londres de 1940, pero no fue mencionado en la literatura americana hasta finales de 1958. Vale la pena recordar que el primer riñón artificial, a nivel experimental, es de 1946. Y la indicación de diálisis, de forma muy selectiva, en pacientes con insuficiencia renal aguda por CS se produjo en Corea durante la II Guerra Mundial. 

No fue hasta finales de los años 60 cuando el tratamiento con diálisis inició su extensión como sustituto periódico para pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (fallo renal permanente). Durante los siguientes 60 años, los avances en el tratamiento sustitutivo renal han sido increíbles. Pero tendríamos todavía que esperar hasta 1989, tras la caótica respuesta a las enfermedades renales en el terremoto de Armenia (1988), para que la Sociedad Internacional de Nefrología fundase la Renal Disaster Relief Task Force —con la colaboración de Médicos sin Fronteras— para ofrecer una respuesta eficaz y coordinada en las emergencias humanitarias.

En los últimos 15 años, su presencia ha sido constante en todas las situaciones que se ha requerido. Las publicaciones realizadas sobre el tema han sido relativamente escasas y los resultados que se presentan tienen que ser leídos con cautela, pues la propia situación de emergencia limita y condiciona las fuentes de información con las que se nutren las investigaciones. Si analizamos, por ejemplo, los terremotos acaecidos desde 1985 con más de 5.000 muertes, hay 14 publicaciones y solo el 50 % menciona el CS.

Es vital que un paciente por aplastamiento, especialmente si es de sus miembros inferiores, sea hidratado de forma muy generosa

De esos informes, quisiera destacar el que se refiere al terremoto de Marmara (Turquía, 1989) en el que murieron 17.118 personas y se diagnosticaron 639 casos de CS, de los que un 74% (477 pacientes) precisaron diálisis. Los pacientes con CS representaron el 2,7 % de todos los pacientes en los hospitales por causa del seísmo. La mortalidad del total de los ingresados fue del 15 %. La de los pacientes con CS en diálisis fue de un 17,2% y sin diálisis, un 9,3%. En las conclusiones del estudio, el autor comenta que el fallo renal agudo por CS no parece ser una causa significativa de muerte. Personalmente, creo que esta afirmación tiene que ser tomada con muchísima prudencia, puesto que las estadísticas que maneja pueden no ser fidedignas de la realidad, debido a las limitaciones de la propia emergencia humanitaria y que solo analiza a los pacientes que fueron hospitalizados.

Por lo expresado, el fallo renal en CS se da en una persona con otras patologías que afectan a otros órganos y, consecuentemente, el abordaje terapéutico es más o menos agresivo (drogas, catéteres, curas, cirugía, cuidados intensivos...), pero tiene que incluir la diálisis siempre que sea factible. En realidad, no es nada diferente de lo que hacemos y ofrecemos a nuestros pacientes críticos en nuestra práctica habitual con patologías que, en muchas ocasiones, son más graves y con peores pronósticos que el CS.

Quisiera finalizar destacando que el fallo renal agudo en CS puede ser evitado en un porcentaje elevado de casos si aplicamos de forma precoz una terapia preventiva.

Es de vital importancia en un paciente con aplastamiento o traumatismo muscular, especialmente si es de sus miembros inferiores, sea hidratado de forma muy generosa por vía intravenosa y, si esto no es posible, se le aplique sueroterapia y bicarbonato sobre todo en el momento que es liberado de su situación de aplastamiento, pues es cuando se produce una revascularización de las zona afectada facilitando el paso de concentraciones tóxicas de la mioglobina intracelulares al torrente sanguíneo.

Espero haber contestado algunas de las muchas preguntas que me expresaba mi amigo. Quizá otro día podamos abordar la cuestión de los protocolos de actuación que hay que seguir en una emergencia humanitaria con los pacientes en tratamiento de diálisis en programa de crónicos; este es otro tema.

Xavier de las Cuevas es el responsable de cooperación del Colegio de Médicos de Barcelona.