Sanidad pública: urge sostener su futuro

1. Desde hace meses, el Sistema Nacional de Salud en bancarrota recorta a fondo lo necesario y escatima lo imprescindible. Es ya un sistema mermado e insolvente que, sitiado por las necesidades de asistencia y por los acreedores, cada día requiere más artificios para sostenerse vacilante. El ahogo financiero le dio una vuelta de campana (del todo a todos gratuito pasó a una brusca e inclemente estrechez y de atender a todos los ciudadanos a solo los asegurados), que acentuó sus graves fallos de funcionamiento y ha dislocado sus principios esenciales, criterios políticos y sentido de la cohesión social. La sanidad pública, claro, no volverá a ser como era antes de la crisis y su futuro, siempre nublado, es ahora oscuro y espinoso.

2. No hay, sin embargo, signos de intranquilidad en los rectores políticos del sistema. Al parecer, hechos los recortes que disfrazan de reformas, el porvenir no les preocupa. Una indiferencia que es, además de imprevisión culpable, una forma cómoda de cerrar los ojos a los nuevos compromisos que sin remedio van a llegar. Porque este no es el momento de esperar a ver lo que pueda venir sino de buscarlo y conocerlo, siquiera atisbarlo examinando algunas de las circunstancias que hoy envuelven al sistema:

a) Financieras. La recesión y el descenso de los ingresos fiscales estrecharán durante no pocos años el cerco al gasto público impuesto con dureza por los mercados. Se ha restaurado el horror al déficit y ajustarse a los presupuestos será una exigencia sin excusa.

b) Económicas. La oferta se cercena (menos medios, menos personal, menos inversiones) mientras el incesante progreso tecnológico y el creciente número de enfermos crónicos seguirán avivando la demanda. Con recursos más escasos, diríamos que dos veces escasos (presupuestos disminuidos y sin posibilidad de endeudarse) el Sistema tendrá que afrontar una demanda acelerada y sin límites naturales.

Reducir e incluso eliminar la ineficiencia del sistema significaría solo una ayuda momentánea

c) Sociales. El ciudadano enfermo es atendido en su lugar de residencia y naturalmente cada enfermo solo puede enjuiciar la asistencia que recibe, es decir la de su barrio o su pueblo. No puede ver y menos traer la de más allá, no puede comparar. Así, en un sistema nacional de salud se producen numerosas opiniones disgregadas que difícilmente pueden llegar a formar una opinión pública consistente y activa. Por eso no cabe esperar que la desmejora de la sanidad pública provoque una protesta social eficaz.

d) Políticas. El sistema ya no es el mejor del mundo, como los políticos antes proclamaban, que vivía en una continua alegría financiera y era un germen de votos para los partidos en el poder. En los próximos años habrá de ser administrado con medidas impopulares. El éxito abandonó al sistema, que será menos deseable para los políticos.

e) Los médicos. Con el enfermo, protagonizan el sistema. Cuentan con prestigio social y poderes singulares (deciden el gasto sanitario y definen los enfermos) suficientes para intervenir, o al menos influir, en el curso del sistema. No los ejercen, sin embargo, seguramente por un exceso de individualismo y conformidad. Ahora los recortes y la intransigencia con que se imponen han movido a los médicos y a los enfermeros a hacer huelgas y echarse a la calle en varias autonomías. Un hecho insólito y significativo. Tienen mucho que decir y fuerza real para hacerse oír, aunque hasta hoy haya sido poco o nada lo que han conseguido. Dan la impresión de que actúan conteniéndose, de que no quieren llegar hasta donde podrían llegar, como si hicieran huelga más para mostrar indignación que para ganarla.

No hay evidencia alguna de que la provisión pública de asistencia sea menos eficiente que la provisión privada

3. Estas circunstancias no invitan al optimismo. Anuncian que continuará el tiempo de penuria y que los cambios en el sistema, indispensables para sostenerlo en el futuro, serán difíciles: los ciudadanos no pueden y los profesionales sanitarios no se atreven a crear la presión social necesaria para mover a los políticos, y el quebranto del sistema por los cismas nacionalistas y las disensiones en sanidad entre las autonomías supone otro obstáculo notable. Pero la reforma del Sistema Nacional de Salud es ya moralmente exigible a los Gobiernos por los imperativos de igualdad social y de solidaridad. Nada podría justificar el abandono, ni aun el retraso, en salvar un sistema que no avanza sino que se desliza hacia el futuro por simple inercia y tal como está: roto, decadente, inequitativo, opaco, sin rumbo y sin un duro, con acreedores aguardando. ¿Cómo podrá afrontar la demanda de asistencia siempre en crecimiento?

4. No pocos políticos confían, o les conviene decir que confían, en que una mayor eficiencia mejorará las cosas: una gestión rigurosa y competente, aseguran, evitará el actual despilfarro, de tal modo que el sistema podría obtener de sí mismo los recursos necesarios para salir del agobio y afirmar el porvenir. Vana esperanza. La eficiencia, que podríamos definir como alcanzar el fin (atender a los enfermos) al menor coste, es una obligación moral: el dinero de los contribuyentes usado para financiar un servicio público debe rendir al máximo su valor, particularmente en sanidad, donde la escasez irremediable de los recursos determina que la decisión explícita de dedicarlos a un paciente suponga la decisión implícita de negarlos a otro (Williams). Pero en ningún sistema sanitario del mundo, incluido el norteamericano, cuyo malgasto es proverbial, la ineficiencia existente, expresada en ahorro posible, puede ser tan elevada que su rebaja o incluso su eliminación (algo utópico) signifique más que una ayuda momentánea (y conviene recordar aquí otro hecho: no hay evidencia alguna de que la provisión pública de asistencia sea menos eficiente que la provisión privada).

5. Entonces ¿cómo se sostendrá la sanidad pública en los próximos años? Pues malamente, apoyada en el racionamiento por la espera, es decir, prolongando más y más las listas de espera, que remansan la demanda y, cuidadosamente ocultas o manipuladas por los políticos, hacen poco visibles los recortes. Así, el sistema no negará nada a los enfermos, salvo la oportunidad de su asistencia: pasarán meses sin ser tratados, pero el retraso solo lo conocerá y sufrirá cada enfermo individualmente. No será un hecho social que llegue a la calle. El sistema mantendrá la ficción de que es capaz de atender todas las necesidades de todos los ciudadanos (Syrett). La realidad quedará escondida y los políticos aliviados. Pero la espera, cuando se prolonga, además de desatender el dolor y la incertidumbre del enfermo, multiplicar las visitas a urgencias y quizá complicar la dolencia, mina las raíces del sistema, porque: a) desacredita la sanidad pública (la espera siempre se percibe como un síntoma de mala calidad) y estimula el uso de la privada: en Reino Unido se ha estimado que la probabilidad de contratar un seguro privado aumenta el 2% cuando las listas de espera suben una persona por mil de población (Besley); b) fomenta las desigualdades sociales: los ciudadanos con poder, en especial los políticos y los acomodados, pueden saltarse la espera con influencia o dinero o primas de seguro, y los pobres, no; solo estos la padecen; y c) tiene notables costes económicos por pérdidas de utilidad y de productividad que, en 1986 y también en Reino Unido, fueron valoradas (Cullis) entre el 9% y el 16% del gasto total del National Health Service.

6. Entretanto, la sanidad privada hace su trabajo y crece cada año. Cuenta con más de 10 millones de asegurados y alcanza un volumen de negocio alto, alrededor del 30% del gasto sanitario total de España. No es, pues, una sanidad marginal ni de mala calidad, es simplemente insolidaria: está constituida por empresas mercantiles cuya vida depende del beneficio que obtengan. Es un ámbito donde “el dinero habla” antes que el enfermo. Aquí la equidad es un concepto extraño, sin valor, y el acceso a los cuidados y la cobertura dependen de la capacidad y voluntad de pagar. Favorecida por los recortes compulsivos del gasto público y por los Gobiernos del Estado y las autonomías de ideología liberal, la sanidad privada marcha ahora por un camino llano y claro.

Enfrente, el sistema público está en un momento crítico: o los políticos deciden sostenerlo reconstruyéndolo sin demora o, refugiado en las listas de espera, sufrirá una deslegitimación social progresiva, empobreciéndose hasta que pronto pierda su núcleo más íntimo y propio, donde están la solidaridad, la equidad, la cohesión social y la justicia, es decir, todo.

Enrique Costas Lombardía es economista y Cayetano Rodríguez Escudero es médico.