TRIBUNA

Sanidad pública-sanidad privada

Del modelo Muface se pueden extraer conclusiones sobre eficiencia

El plan de reformas sanitarias aprobado por la Comunidad de Madrid que habilita para la privatización de la gestión de centros sanitarios públicos ha provocado un rechazo generalizado en el sector sanitario y una huelga de médicos con el mayor seguimiento y repercusión que se haya constatado en mucho tiempo. La reforma se basa en que la gestión privada es más eficiente que la pública, lo que ha provocado un intenso debate sobre la falta de evidencias en las que se apoya esta afirmación. Y, sorprendentemente, en este debate muy pocos —por una u otra parte— han hecho referencia al modelo de colaboración público-privada más consolidado del país: el modelo Muface

En España existe un modelo de prestación de servicios sanitarios a través de proveedores privados pero con financiación pública desde el año 1975, el modelo del Mutualismo Administrativo. Es el sistema de cobertura sanitaria de los funcionarios civiles del Estado (Muface), del personal de las Fuerzas Armadas (Isfas) y del personal al servicio de la Justicia (Mugeju) que, con arreglo a lo establecido en sus respectivos regímenes de Seguridad Social, prestan la asistencia sanitaria mediante concierto con aseguradoras privadas y con el INSS. Los funcionarios pueden elegir recibir la asistencia sanitaria por medios privados o por el sistema público.

Durante mucho tiempo se han venido haciendo referencias a las bondades de este modelo, pero nunca se ha publicado una evaluación del mismo con parámetros objetivos que permitiera una comparación con el modelo sanitario de gestión pública. La afirmación más frecuente que se ha publicado es que el modelo Muface es más barato que el sistema público. El problema es que se utiliza en unos casos el término barato y en otros el de eficiente, esto es, hacer lo mismo con igual calidad y a menor coste.

La prima que paga el Estado a las aseguradoras es menor que el gasto público 'per cápita'

Lo que paga el Estado por cada persona protegida (prima capitativa) a las aseguradoras privadas con las que concierta Muface para que presten la asistencia sanitaria en las condiciones establecidas para el Sistema Nacional de Salud (SNS) es menor que el gasto por persona protegida del sistema público. La cuestión es determinar cuánto menor es y concluir si esta diferencia está o no justificada.

Muface ha realizado varios estudios a lo largo de los años para cuantificar la diferencia con el gasto sanitario público per cápita, determinar cuál sería el gasto que correspondería en el modelo asistencial propio y establecer el justiprecio del Concierto de Asistencia Sanitaria que se firma con las aseguradoras. En ellos se han hecho las comparaciones con el gasto sanitario público en términos homogéneos excluyendo todos los servicios no incluidos en la prima capitativa: farmacia extrahospitalaria, —que en el caso del mutualismo administrativo lo asumen las mutualidades en términos equivalentes y con el mismo procedimiento que los servicios de salud—, gastos de la Administración Central de las Consejerías, gastos de formación MIR, etcétera. También se han hecho los ajustes poblacionales correspondientes, ya que el colectivo de Muface es significativamente más joven que la población protegida por el sistema público. Pero esta depuración tiene sus limitaciones. El sistema público asume unos gastos para garantizar las prestaciones incluidas en la cartera de servicios que no asumen las aseguradoras y que no se pueden desglosar.

Con esas limitaciones presentes, los estudios realizados concluían que la prima que el Estado paga a las aseguradoras era un 30% inferior al gasto sanitario público per cápita (datos de 2008); diferencia que se acorta si en lugar de comparar con el gasto medio se compara con gasto per cápita de la de la comunidad autónoma que menos gasta. Y bien, ¿esta diferencia es mucha o poca?

Para poder responder a esta pregunta es ineludible analizar la morbilidad que soportan las aseguradoras y la complejidad de la casuística atendida y compararla con la del SNS, pues atender a una población más sana, con menos carga de enfermedad, es más barato que atender a una población con más enfermedades. Y es más barata la asistencia de patologías leves que la de patologías graves. Y también hay que analizar la calidad de la asistencia tanto en términos de calidad percibida como objetiva. El problema es que Muface ha carecido hasta ahora de los instrumentos necesarios para hacer estos análisis.

No se entiende que no se publiquen los datos que facilitan la comparación entre los diferentes sistemas sanitarios

Durante los años 2008-2011 trabajamos para disponer de información sobre la morbilidad del colectivo y la casuística atendida por las aseguradoras en los hospitales privados. Además de hacer las comparaciones pertinentes con el sistema público, se pretendía poder utilizar los instrumentos disponibles en el mercado para ajustar la prima por riesgo como se hace en otros países donde existen modelos de cobertura asistencial semejantes.

En el año 2009 se analizó la morbilidad del colectivo partiendo del consumo farmacéutico comparando la morbilidad que soporta cada una de las aseguradoras entre ellas y con el colectivo adscrito al INSS. Este análisis fue muy revelador y avaló la conveniencia de hacer una desagregación de la prima por siete tramos de edad.

La información sobre la casuística atendida ha sido más difícil de obtener, ya que es una información que tienen que aportar las aseguradoras. La obligación de reportar el Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria (CMBD) a Muface (obligación establecida para los hospitales públicos desde 1987) se había recogido años atrás en el Concierto de Asistencia Sanitaria. Sin embargo, no se consiguió esta información hasta el año 2010 en el que se recopiló el CMBD del 65% de las altas hospitalarias de los beneficiarios de Muface atendidos en hospitales privados.

Por primera vez, se pudo analizar las características de estas hospitalizaciones mediante la explotación por GRD’s y comparar con las características de las hospitalizaciones del sistema público. Los resultados fueron presentados en el Consejo General de Muface y se hicieron públicos en el 5º Foro sobre el Sistema de Información del SNS (24 de noviembre de 2011). Aunque la insuficiente cobertura y las limitaciones de la calidad de los registros no permitían extraer sólidas conclusiones, el proyecto supuso un avance sin precedentes en la transparencia de la asistencia hospitalaria prestada en hospitales privados al colectivo protegido por Muface.

En el año 2011 la cobertura superó el 80% de las altas con una mejora significativa de la calidad de los registros, lo que ya ha debido permitir hacer comparaciones más concluyentes. Sorprendentemente, los resultados de la explotación no se han hecho públicos ni tampoco se han presentado al Consejo General.

Respecto a la calidad de la prestación, el análisis del CMBD aporta información sobre calidad objetiva; la calidad percibida se refleja en encuestas de satisfacción que también se han realizado y el análisis de las reclamaciones completa ambas perspectivas incluyendo información sobre las posibles prácticas de selección de riesgos.

Existe información suficiente para hacer comparaciones consistentes y poder responder mejor a la cuestión de si el modelo Muface, y por ende, la gestión sanitaria privada es o no más eficiente que la gestión sanitaria pública en España.

¿Por qué no se publica?

Concepción Vera Ruiz es asesora médico de Muface.

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