Sanar la sanidad

Uno. La crisis financiera que tanto padecemos no es la causa primera ni mayor de la crisis que asfixia a la sanidad pública. Desde el principio, en 1986, nuestro Sistema Nacional de Salud está en crisis permanente: comprometido por ley a proveer asistencia sin fin (dar todo o casi todo a todos en toda ocasión) a precio cero en el momento del servicio, como si la solidaridad social hubiera mágicamente liberado a la asistencia pública de la escasez natural de bienes y servicios, y gestionado por las autonomías con muy poco rigor administrativo y mucho oportunismo, generó deuda año tras año, con firme regularidad, tanto con distintos métodos de financiación como con diferente cuantía de los presupuestos. Un déficit creciente que los servicios autonómicos de salud mantenían más o menos velado hasta que surgía o se hacía surgir el momento político propicio para aflorarlo y endosarlo al Estado. Entonces, las autonomías pagaban las deudas e inmediatamente se endeudaban de nuevo. El Sistema subsistía trampa adelante, instalado en el ciclo irresponsable de déficit/saneamiento/déficit. En 10 años, desde 1986 a 1996, se hubo de sanear cinco veces, tres visibles y dos escondidas en el presupuesto inicial, y desde 1996 estas operaciones también fueron frecuentes bajo otras formas. Nunca, pues, nuestro Sistema se ha financiado, según debiera, con impuestos, sino con impuestos más deuda. Dicho de otro modo, nuestro Sistema nunca fue viable.El derecho de los españoles a recibir asistencia en la enfermedad estuvo, en buena parte, sostenido por las deudas.

Más de 10 millones de españoles pagan una póliza de asistencia a una compañía de seguros

Dos. Las autonomías explican (y con ellas la industria farmacéutica) que este endeudamiento crónico es la inevitable secuela de una, dicen, insuficiencia financiera que sufre el Sistema. Juzgan que España destina a la sanidad pública relativamente poco dinero, menos del que le correspondería por su posición en el mundo industrializado, y alegan como prueba que nuestro porcentaje sanitario del PIB es inferior a la media europea. Un argumento que esconde una falacia: en las comparaciones internacionales de gasto sanitario la media aritmética es un dato engañoso porque el gasto en sanidad pública de una nación depende en su mayor parte del grado de riqueza de ese país y es por tanto incorrecto comparar sólo uno de los dos términos de tan estrecha relación; han de compararse ambos y juntos, el gasto sanitario público y la renta per cápita, por medio de una recta de regresión, y cuando se hace así con las naciones de la UE o de la OCDE, España se sitúa generalmente en la recta o por encima de ella: gasta lo que en teoría le corresponde o más. ¿Necesita nuestro Sistema más dinero? Sin duda. El consumo sanitario galopa avivado por la tecnología, las expectativas de los ciudadanos y otros factores, y en cualquier sistema del mundo la “necesidad de más recursos no es una conclusión, es un axioma” (Evans). En sanidad nunca bastante es bastante, como un pozo sin fondo.

Tres. Además del desvarío del gasto, el Sistema Nacional de Salud arrastra otros males, casi todos graves: está invertebrado, ya sin estructura: cada uno de los 17 servicios autonómicos actúa cerrado en sí mismo (politizado por las ambiciones partidistas en su territorio) y desinteresado de los demás; la solidaridad se diluye en la separación de esos servicios y la equidad, principio creador de la sanidad pública, está rota por la desigualdad de recursos y prestaciones entre las autonomías; la desinformación es casi absoluta, el Sistema Nacional de Salud carece de una representación estadística: las comunidades autónomas, recelosas de posibles comparaciones entre ellas, retrasan o esconden los datos de actividad y costes; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y fomentan la mediocridad del personal sanitario: el sistema expulsa el mérito y la excelencia; las listas de espera se ocultan y son falseadas y manipuladas por los políticos a su conveniencia; el cuidado de la calidad clínica es escaso, ni siquiera se intenta medirla: no existen índices de calidad; el enorme gasto farmacéutico pretende moderarse con medidas para la galería de efectos rápidos y temporales: repetidas rebajas de precios cada vez de más corto recorrido mientras el consumo y el abuso siguen creciendo por causas estructurales; hay un empobrecimiento intelectual del Sistema: la desinformación, el desánimo del personal sanitario y un paradójico neocentralismo autonómico hacen imposible elementales estudios estadísticos, y la falta de emulación en el trabajo y el desprecio al mérito reducen la sabiduría clínica; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial no tiene autoridad ni capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos. Como se ve, una sucesión de desperfectos que, entre otras consecuencias, empuja el progresivo abandono de la sanidad pública por la determinante clase media: más de 10 millones de españoles con derecho a las prestaciones del Sistema pagan, sin embargo, una póliza de asistencia a una compañía de seguros.

La Sanidad ha de afrontar con recursos limitados una demanda médica sin límites naturales

Cuatro. Ahora la crisis financiera sumerge de golpe a la sanidad pública en la realidad: corta la serie de saneamientos por el Estado dejando pendiente una deuda de 16.000 o más millones de euros, hace imposible el crédito a los proveedores y pone así a la vista (pero no causa) la inviabilidad genética de un Sistema que los políticos habían llevado a vivir en las nubes. Ciertas comunidades autónomas ya han debido de aplicar (cada una por su cuenta y siempre desentendida de las demás) alguna forma de asistencia, y el Ministerio de Sanidad ha publicado el Real Decreto Ley de Medidas Urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, un instrumento para el ahorro compulsivo cara a Bruselas disfrazado de “reforma estructural”. Los cambios que introduce carecen del alcance y del sentido general de una reforma del Sistema: son parciales, dirigidos a los centros de gasto y, a mi juicio, en su mayoría desencaminados. El Real Decreto Ley menoscaba el principio de solidaridad de la sanidad pública al excluir a grupos de ciudadanos desfavorecidos; anuncia una cartera común básica de prestaciones, medida con larga historia de fracasos y conflictos en otros países porque ¿cómo recoger la enorme variedad de circunstancias que pueden concurrir en un tratamiento médico? “Lo que es absolutamente esencial para una persona puede no ser absolutamente esencial para otra”, resumió Diane Marleau, entonces ministra de Sanidad de Canadá; abre oficialmente la puerta a la desigualdad: las autonomías pueden, a su costa, añadir a la cartera común básica tecnologías o procedimientos, lo que significa que los ciudadanos de las autonomías ricas podrían recibir más prestaciones que los del resto de España. Regula minuciosamente los precios de los medicamentos pero muy poco, salvo algún copago, el volumen del consumo farmacéutico, y no toca las causas estructurales (degradación de la atención primaria, la mayor) que lo desbocan; se muestra ingenuo respecto a la colaboración de las autonomías (algunas ya se han distanciado) en la unificación de la tarjeta sanitaria y en extender métodos informáticos, que, por otra parte, incrementarían los costes (Sidolov); no menciona las listas de espera, ni la politización, ni la falta de índices de calidad, ni el desconocimiento de datos fundamentales, etc. El fin del Real Decreto es el de ahorrar no el de renovar. No puede sostener el Sistema.

5. Afianzar el futuro de la sanidad pública exige numerosos cambios sustanciales, una reforma de “gran calado y paso rápido y seguro, una reforma “big bang” (C. Hughes) que rehabilite el Sistema Nacional de Salud desde sus principios y lo disponga por ley para hacer lo que tiene que hacer y nunca hizo: afrontar con recursos limitados una demanda médica sin límites naturales. Desde su bancarrota, su estructura fracturada y sus serios fallos de funcionamiento el Sistema está lanzando SOS a los políticos que lo rigen y son responsables de su destino. ¿A qué esperan?

Enrique Costas Lombardía es economista.