Una equivocación fatal que acabó en tragedia

La enfermera que alimentaba a Ryan pudo confundir los tubos. Los dos eran iguales. Un error que algunos especialistas tildan "de manual". La alerta de no confundir los cables es de las primeras cosas que aprenden estos profesionales. Los expertos analizan al detalle lo sucedido. Aunque lo que realmente pudo pasar se sabrá tras la investigación.

Los médicos estuvieron 15 horas tratando de enmendar un error que nunca debió pasar. Pero ocurrió. A las nueve de la noche del domingo una enfermera inexperta -era su primer día en la UCI de neonatos- se disponía a dar de comer al pequeño Ryan, ingresado desde que nació en el hospital Gregorio Marañón de Madrid. Iba a suministrarle un preparado lácteo específico para neonatos. Pero se equivocó de conducto. En lugar de inyectarle la alimentación por la sonda nasogástrica a la que estaba conectado, lo hizo por vía intravenosa. El contacto de esa leche con la sangre fue fatal. Le provocó una embolia fulminante. El pequeño Ryan moría a las 12.20 de un fallo multiorgánico, como confirmó ayer un avance de la autopsia.

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La consejería de Sanidad, el juez y el Consejo General de Enfermería han abierto una investigación para determinar qué pudo pasar. Sanidad no da más datos sobre el caso. Muchos no se explican cómo un fallo así pudo ocurrir en un hospital como el Gregorio Marañón, por el que pasan decenas de miles de pacientes al año. Pero, según los expertos, no es tan raro. La enfermera pudo confundir fácilmente el conducto de administración de la alimentación -una sonda nasogástrica conectada a la nariz del pequeño-, con otra vía de administración -un tubo conectado directamente a la vena-. Ambos cables son idénticos. Además, en este centro, según detalló a este periódico personal del hospital, no existe ninguna diferenciación, ninguna característica especial que distinga un cable del otro. Los dos -en este caso parece que eran dos, pero puede haber bebés que necesiten más de una vía- salen por el mismo agujero de la incubadora. Son del mismo grosor, el mismo color; y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para ambos son las mismas. Al no haber ningún elemento identificador -como también ocurre en otros hospitales- las enfermeras suelen distinguir la vía correcta tirando suavemente del cable o siguiéndolo con la vista.

Otro de los errores posibles a los que apuntan los expertos consultados es que la enfermera confundiera el tipo de alimentación que tomaba el bebé. Los primeros días después del nacimiento el neonato recibe alimentación parenteral (que va por vena). Después se le suministra nutrición enteral (que va por sonda nasogástrica). La enfermera pudo equivocarse y pensar que el niño todavía recibía la primera e inyectársela en vena. Ambos productos, además, son muy parecidos. Tienen la misma consistencia y el mismo color blanquecino. "Si ella no preparó la inyección pudo pensar que se trataba de alimentación parenteral, y por eso la inyectó en la vena", explica una neonatóloga de un hospital madrileño.

Carlos Paredes, jefe de la Unidad de Neonatólogos del Hospital Clínico Universitario de Valencia no se explica cómo pudo cometerse un error tan grave. En el hospital donde trabaja desde hace más de 35 años los tubos están perfectamente diferenciados por un "tutor", precisamente para no cometer fallos. Se trata de un identificador de color rojo para los conductos que van a la vena y uno azul para los que se dirigen al aparato digestivo. Además, los tubos intravenosos salen por un lado de la incubadora, y los que van al estómago por el otro. "Así no cabe ningún error", explica.

El secretario de la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid, el médico Javier González Medel, aseguró ayer que el "error" de la enfermera es "de manual" y no "algo estrambótico y terrorífico, como se ha dicho". Las bombas de infusión para nutrición parenteral (vía venosa) y las de nutrición enteral por sonda nasogástrica "son muy parecidas", ha dicho.

Por eso, debido a la similitud de los conductos, cuenta el personal del hospital, son las propias enfermeras las que, a veces, marcan los tubos para no equivocarse. Algo que, sin embargo, no está protocolizado en el centro.

Explicaciones que aún no se plantea la familia del pequeño Ryan. Los forenses le hicieron ayer la autopsia y, tras pasar por el tanatorio, fue llevado a la mezquita de la M-30 para una pequeña ceremonia religiosa, a la que acudió un centenar de personas. En el acto, que coincidió con una de las cinco oraciones que hacen al día los musulmanes, estuvo presente el pequeño ataúd blanco de Ryan. El bebé será trasladado a Marruecos el jueves en un avión que ha puesto a disposición de la familia el rey de este país, Mohamed VI. El monarca trasladó el pésame a la familia a través del embajador de Marruecos en Madrid, Omar Azziman.

El juzgado de instrucción número 53 de Madrid abrió ayer diligencias previas tras el fallecimiento del bebé. Está a la espera de que el Instituto Anatómico Forense remita el informe sobre las causas de la muerte tras la autopsia, realizada ayer. El fiscal del Tribunal Superior Manuel Dolz, especialista en menores, aseguró ayer que el caso deberá seguir la vía penal por tratarse de una "imprudencia grave médica". En el juzgado todavía no consta ninguna denuncia por parte de la familia.