Problemas de la sanidad y tendencias de solución

Analiza el articulista la crisis del Estado del bienestar, agravada por los acelera dos cambios en los sistemas comunistas y el fracaso de las políticas neoliberales, y su relación con la sanidad. A su juicio, las tendencias que existen en el mundo se encaminan hacia el mantenimiento de la financiación pública, hacia los sistemas de contrato público y en ningún caso hacia el aseguramiento privado mayoritario.

Los cambios acelerados (le la política mundial de los últimos años no han dejado de tener su repercusión sobre las políticas de bienestar social y, en concreto, sobre la sanidad. A la caída de los regímenes comunistas de los países del Este se produjo un claro estupor, cuando no retroceso, de las políticas sociales de las socialdemocracias ciertamente paradójico.Esta crisis del Estado de bienestar se venía gestando desde hacía ya algunos años y, por diversas razones:

Por el profundo y sostenido descalabro económico, que se prolongó desde los primeros setenta hasta la segunda mitad de los ochenta. Por el incremento de las demandas sociales de la población, más aventajada, con mayor índice de paro y marginación y más exigente ante la relativa ineficiencia de sus impuestos para mejorar los servicios públicos. Por la relativa obsolescencia e hiperburocratización del aparato estatal, destinado a la aplicación de las políticas de bienestar. Específicamente, en sanidad, por la inadecuación de unos servicios asistenciales, que dan cuenta de la mayor parte de los recursos disponibles, acostumbrados a enfrentarse a dolencias agudas, cuando el peso de las enférmedades crónicas y degenerativas y causadas por los estilos de vida y por factores medioambientales es más importante. Por el pacto, tácito o explícito, llevado a cabo entre Administración y trabajadores de la misma, en la mayoría de las ocasiones sin contar con los ciudadanos y, en no pocas circunstancias, a costa de sus intereses. Además, en la sanidad se puede hablar de otras causas de la crisis: la escalada tecnológica, que ha hecho del sector sanitario uno de los punteros de la industria, los servicios y la investigación-innovación, pero que está teniendo un tremendo efecto sobre el consumo médico, en ocasiones superfluo, cuando no perjudicial. Un aspecto particular de lo anterior es el de la industria farmacéutica.

Estrategias

La respuesta a estos problemas está consistiendo en desarrollar diversas estrategias:

Respecto a la crisis financiera de la sanidad, se ha demostrado que, en cifras macroeconómicas, se puede controlar el aumento de la financiación sin deteriorar la calidad. El gasto en los países de la OCDE, en tanto por ciento del PIB, demuestra que de un incremento acelerado en los sesenta y setenta (3,8% para 1960, 5,3% en 1970 y 7,0% en 1980), se pasa a otro muy moderado en los ochenta (7,0% en 1980, 7,4% en 1985 y 7,3% en 1987). Lo cual es también cierto para varios países, como Dinamarca, Alemania, Japón, Suecia, Holanda o Reino Unido. No obstante, la única garantía de control de la financiación es que ésta provenga mayoritariamente de un único sistema público (Evans, 1986 y 1990; Schieber y Poullier, 1989 y 1991). Por el contrario, la teoría neoliberal de Enthoven, que preconiza el juego del mercado entre múltiples aseguradoras privadas para controlar el gasto sanitario, parece ser errónea. Estados Un¡dos, paradigma de esta teoría, afronta una quiebra gravísima de su mercado asegurador, con un crecimiento del tanto por ciento de PIB completamente descontrolado (1980 = 9,2%, 1989 = 11,8%).

Por otra parte, hoy está demostrado que hacer compartir los costes de la sanidad al usuario no sirve para controlar el gasto sanitario, además de reducir indiscriminadamente el acceso a los servicios y a las prestaciones, incluidos los necesarios (Elola, 1991; Saltman, 1992).

Una tendencia que también se ve fracasar (Estados Unidos, Alemania) es la de que: los ciudadanos se aseguren hasta el punto que deseen o, de forma menos extrema, que el. Estado cubra unas necesidades básicas sanitarias y el resto se complemente con seguros privados. Las consecuencias han sido romper el mecanismo redistribuidor de asignación de fondos públicos para las políticas de bienestar social al detraer partidas provenientes de las clases acomodadas, la segmentación de la población en de pago y de lo que, podríamos llamar nueva beneficencia y el abandono de los aseguradores no contribuyentes o con enfermedad costosa por parte de ciertas aseguradoras con el encarecimiento de las cuotas de otras o la asunción final del problema por la Administración. Algo bien distinto es que al introducir nuevos servicios o prestaciones se haga de manera programada, presupuestada y conocida, y no al revés, como suele suceder.

Ante el diferente tipo de enfermedades y las crecientes expectativas, fruto del cambio de concepción de una sanidad meramente reparadora y curativa a otra más amplia, empeñada en conseguir bienestar físico, psíquico y social, las tendencias se ordenan según ciertas orientaciones.

Participación ciudadana

Elaboración de planes de salud, que estudian la situación de salud para luego establecer objetivos de mejora, que orienten al aparato asistencial, a los poderes públicos y a los propios ciudadanos. Los ejemplos más recientes son: el plan de Estados Unidos, Healthy peaple 2000, septiembre de 1990; el plan del Reino Unido, The health of the nation, junio de 1991, y los diferentes planes de las comunidades autónomas (País Vasco, Cataluña, Castilla y León, etcétera), que van hacia el plan integrado de salud español (ministerio-comunidades autónomas).

Enfatización en la promoción de la salud, en la prevención de las enfermedades, en la educación para la salud, en la intersectorialidad de las políticas...

Desarrollo de la atención primaria, puerta de entrada a los sistemas sanitarios y muy importante protagonista de las políticas ya mencionadas en el apartado anterior.

Participación de los ciudadanos en la aplicación de las políticas de bienestar, hasta el momento más predicada que ejercitada, aunque han aparecido iniciativas interesantes en el Reino Unido (El estatuto del ciudadano, julio de 1991), en Francia (Carta de los servicios públicos, mayo de 1992) o España (Consejo de los consumidores y usuarios, 1992).

Transformación de los servicios anticuados en otros adaptados a la situación presente, por ejemplo: reconversión de hospitales para enfermos. agudos en zonas con excesiva oferta, por hospitales para enfermos crónicos.

Establecimiento de políticas específicas de bienestar para la tercera edad, bien coordinadas con las políticas asistenciales sanitarias. Un ejemplo reciente es el plan gerontológico del Ministerio de Asuntos Sociales.

La obsolescencia y rigidez de los mecanismos de la Administración pública se están combatiendo a través de:

Separación de financiación y gestión. Es evidente que la financiación de la sanidad debe de ser pública mayoritariamente y que la gestión y producción de servicios sanitarios deben de huir del contagio de los mecanismos rigidos, propios de las Administraciones, pudiendo ser realizados por gestores-prestadores de servicios públicos o privados. No obstante, hay suficiente experiencia acumulada para saber que una provisión predominantemente privada provoca subidas incontroladas de la financiación, ya que en la práctica hay pocos proveedores, comportándose el sistema como un mercado monopolista con escasas oportunidades de elección para la población. Además, aumenta las desigualdades al buscar el beneficio por encima de cualquier otra razón y al seleccionar a los pacientes negativamente.

Establecimiento de mecanismos para estimular la competencia y así mejorar la calidad de los servicios:

- Modelo 'mercados internos' de Enthoven, puesto en marcha por la señora Thatcher, basado en la asignación de un presupuesto determinado a las autoridades locales para atender las necesidades de la población, comprando servicios públicos o privados. En un principio, estimuló la aparición de proveedores de servicios privados, para luego limitarse a crear un gran mercado casi enteramente público, que hace énfasis del lado de la oferta sanitaria y de los directores de distrito.

- Modelo de 'competencia pública' de Saltman, llevado a cabo en Suecia por la socialdemocracia se basa en la elección del usuario entre centros sanitarios, y en éstos, entre los médicos, de manera que esas preferencias tengan su traducción en el presupuesto de las instituciones y de los profesionales sanitarios. La importancia del sistema bascula del lado de la demanda, de los usuarios y de los centros y proveedores.

- Recientemente se está utilizando en varios países un modelo de contrato público por el que la presupuestación tradicional (asignación anual, más o menos mecánica e inflexible de recursos), se está sustituyendo por la contratación pactada de objetivos y presupuestos entre la Administración y los proveedores. En España se establecerá entre el ministerio y el Insalud (contrato programa), entre este último los centros sanitarios y sus servicios asistenciales (acuerdos cooperativos).

La descentralización y la autonomía de gestión de las regiones, áreas sanitarias, centros y servicios.

Confluencia mundial

Por último, se habrá de mencionar el esfuerzo de hacer un uso racional de las tecnologías. Dentro de las estrategias seguidas parece que la regulación de la introducción y difusión de la tecnología de alto coste, mediante aprobación tras evaluación (tipo FDA americano o agencia de evaluación tecnológica de España), certificación de su necesidad, decisión de cobertura, conociendo coste, rendimiento beneficios y, sobre todo, los incentivos financieros a los profesionales sanitarios han demostrado su éxito (Borst-Ellers, octubre de 1991).

Concluyamos, pues, que a producirse el fracaso de las políticas neoliberales, el desmantelamiento del Estado de bienestar ha sufrido un serio revés o, al menos, la concepción del mismo como un consumo, y no como una inversión en capital humano (Vicente Navarro, EL PAÍS, enero de 1993).

Finalmente, en la sanidad existe actualmente una confluencia de los diferentes sistemas en todo el mundo. Así, con Saltman (septiembre de 1992), podemos resumir que las tendencias se encaminan hacia el mantenimiento de la financiación pública, hacia los sistemas de contrato público y en ningún caso hacia el aseguramiento privado mayoritario (a excepción de Holanda, que está siendo incapaz de asegurar que el acceso universal a la asistencia sanitaria no se desmantele por la competencia de los proveedores comerciales).