La lucha mundial contra el micetoma, paralizada por el conflicto en Sudán

Es 2001 y Mohammed Safi Ahmed El-Safi está en plena preparación de su boda. Mientras le aplica henna en los pies (en la cultura sudanesa, solamente durante los ritos prenupciales se permite al hombre llevar henna) su hermana le nota un pequeño bulto en uno de los dedos. “Es solo un grano, no me duele”, dice él despreocupándose. A ella, en cambio, sí le inquieta, y le pide por favor que vaya a revisárselo para evitar problemas en el futuro. Como no le impide realizar ninguna actividad ni le causa molestias, El-Safi decide ignorarlo y seguir con su vida. Hoy, este músico sudanés de la región del Kordofán solo puede sostenerse con la ayuda de dos muletas, para suplir el pie que tuvieron que amputarle debido a una infección por micetoma. Aquel inocente bultito fue la primera señal.

El micetoma es una infección de tipo tumoral causada por hongos o bacterias que se caracteriza por deformidades masivas y discapacidades si no se trata a tiempo y adecuadamente. El agente causante del eumicetoma (la variante más común en Sudán, que abarca el 70% de los casos) es un hongo (Madurella mycetomatis) que se encuentra en el suelo y el agua, el cual entra en el cuerpo a través de grietas en la piel. Aunque puede tener otras causas, la forma más común de infección (por inofensivo que parezca) es a través de la acacia, un tipo de vegetación muy extendida en las regiones periféricas que rodean la capital de Sudán, Jartum. Al secarse, las espinas de la acacia caen al suelo, donde se contaminan con el hongo y se clavan en los pies. Cualquiera que las pise puede infectarse (la mayoría de las lesiones afecta a los pies) aunque quienes más la sufren son los campesinos, jornaleros y pastores de las regiones más pobres que trabajan descalzos, sobre todo en las edades comprendidas entre los 15 y 35 años. Alrededor del 20-25% de los pacientes son niños y niñas.

El micetoma es una de las enfermedades más olvidadas del planeta, apenas hay investigación y su tratamiento no es plenamente efectivo. “Sudán es la patria del micetoma”, explica el profesor Ahmed Fahal, director del Centro de Investigación del Micetoma de la Universidad de Jartum (MRC, por sus siglas en inglés), la única institución enteramente especializada en el mundo en esta enfermedad tropical desatendida (ETD). El primer caso notificado en Sudán data de 1904 y actualmente es el país que registra un mayor número de casos de micetoma. Según el estudio Distribución global del actinomicetoma y eumicetoma, publicado en la Biblioteca Nacional de Medicina en 2020, entre 1876 y 2019 se habían notificado 19.494 en 102 países.

El primer caso notificado en Sudán data de 1904 y actualmente es el que país registra el mayor número de casos de micetoma del planeta

Aunque no hay datos exactos disponibles sobre su incidencia ni prevalencia, el profesor Fahal revela que, desde que el centro abrió sus puertas en 1991, “10,000 personas han sido diagnosticadas y tratadas en el MRC”. Fue allí donde El-Safi acudió cuando los dolores se volvieron insoportables y donde el profesor Fahal le comunicó las malas noticias: la infección había llegado al hueso y la única opción era amputar.

A pesar de que los casos no son de declaración obligatoria, el MRC tuvo la iniciativa de recolectarlos y notificarlos al Ministerio de Salud y a la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Puede parecer que tienen el mayor numero de casos, pero si el resto de países donde el eumicetoma es endémico dedicaran tanto esfuerzo como Sudán, siento que se notificaría mucho más”, observa la doctora Borna Nyaoke, la directora del Programa de Enfermedades de Micetoma de la Iniciativa para Enfermedades Desatendidas (DNDi, en inglés), una organización de investigación sin fines de lucro que acaba de ganar el premio Princesa de Asturias de Cooperación Internacional 2023.

La mayor parte de lo que se sabe sobre la enfermedad proviene de los ojos y la experiencia del profesor Ahmed Fahal y de su trabajo en el MRC, considerado la fuente más autorizada a nivel mundial en el tratamiento y la investigación del micetoma. Conocido por su equipo como “el Prof”, relata a este diario las consecuencias que el actual conflicto en Sudán ha tenido para los enfermos: “Desde que estalló la guerra, los pacientes no han recibido la medicación y el MRC ha dejado de funcionar. Hemos tenido que cerrar las puertas del centro debido a la falta de seguridad, dejando a miles sin el tratamiento”. Los doctores locales siguen en contacto telefónico con los afectados, pero no les pueden proporcionar las pastillas, asegura. Eso no significa que vayan a morir en el corto plazo, pero según Fahal, sí provocará que la enfermedad avance y la morbilidad (afectación en la calidad de vida) empeorará si no se reanuda pronto la administración.

El conflicto ha afectado gravemente a los pacientes, la mayoría de los cuales viven en áreas muy remotas. “Algunos tardaban 24 horas o más en llegar hasta Jartum”, relata el profesor Fahal. Para minimizar los costes del transporte y detectar la enfermedad a tiempo, el MRC abrió en 2015 dos centros adicionales que funcionan como satélites del primero, entre los que destaca el Centro Satélite del Micetoma de Wad Onsa (WOMSC, en inglés), ubicado en la localidad de Wad Onsa, la región más endémica de micetoma, en el sudeste del país. “Hacemos visitas, examinamos, diagnosticamos, damos tratamiento y hacemos ecografías y cirugías, todo de forma gratuita. Llevamos más de 1.000 operaciones y más de 1.500 ecografías en estos dos centros”, añade. Además aprovechan para hacer campañas de sensibilización comunitaria y explicar cuáles son los primeros síntomas de la enfermedad, para atajarla a tiempo. Pero estas actividades también se han visto interrumpidas y, mientras la actual situación de violencia continúe, no se podrán reanudar.

Dos pastillas a la semana

No se puede hablar del micetoma sin hablar del MRC: es el único centro colaborador de la OMS sobre esta enfermedad y ningún otro país, además de Sudán, ha informado de la provisión de tratamiento gratuito a los pacientes. Es también donde la DNDi está llevando a cabo el primer ensayo clínico existente con un nuevo tratamiento para el eumicetoma: el fosravuconazole. “Nuestro plan es demostrar que el fosravuconazole funciona mejor porque solo se debe tomar dos pastillas a la semana durante un año, frente a las cuatro pastillas diarias de itraconazole durante el mismo periodo de tiempo”, avanza la doctora Nyaoke. A pesar de que la efectividad de ambos es similar (entorno al 80%, según la experiencia y los resultados de la fase dos de las pruebas con el nuevo medicamento), “es más realista que un paciente termine el tratamiento si la frecuencia de toma es menor”, agrega.

Sin embargo, aún recibiendo tratamiento, “la vasta mayoría de pacientes con eumicetoma deben someterse a una cirugía”, explica Fahal. “Las directrices del MRC recomiendan la extirpación quirúrgica de las lesiones pequeñas localizadas y la extracción quirúrgica de las lesiones masivas”, aclara.

El primer ensayo clínico con fosravuconazol empezó en 2017 en el MRC gracias a que el centro cuenta con las infraestructuras idóneas para ello. “A través de Eisai, nuestro socio farmacológico japonés, encontramos que había un tratamiento que tenia actividad frente a la Madurella mycetomatis (el agente causante del eumicetoma). El fosravuconazole se utilizaba en otro programa del DNDi para la enfermedad de Chagas, pero no estaba funcionando como esperábamos. A través de ensayos in vitro desarrollados en el Erasmus Medical Center de Holanda, se descubrió que el fosravuconazole funcionaba contra el eumicetoma”, explica la doctora Nyaoke.

Pese a todo, menos del 1,5% de todo el gasto en investigación sobre enfermedades infecciosas se destina a las que son transmitidas por hongos, según la revista médica The Lancet. Las compañías farmacéuticas se desaniman por el largo plazo de retorno de la inversión en antifúngicos. “La mayoría de las infecciones fúngicas crecen muy lentas y requieren un tiempo elevado de gestación y eso no les resulta rentable”, observa la doctora Nyaoke. Además, “las infecciones virales como el ébola, covid, VIH o la Hepatitis B o C, o las bacteriológicas, se propagan muy rápido y tienen mucha mortalidad. Eso no sucede con las fúngicas, que no matan tanto, pero tienen una alta morbilidad”, añade.

Las lagunas en el conocimiento sobre la transmisión, los agentes causantes, la prevalencia o las vías de infección hacen que el micetoma siga siendo una gran incógnita a día de hoy para los investigadores

Las lagunas en el conocimiento sobre la transmisión, los agentes causantes, la prevalencia o las vías de infección hacen que el micetoma siga siendo una gran incógnita a día de hoy para los investigadores. En 2016, el Ministerio de Salud de Sudán, y gracias a la labor del Centro de Investigación del Micetoma, consiguió incluir el micetoma en la lista de enfermedades tropicales desatendidas de la OMS, y no fue hasta octubre de 2022 cuando el eumicetoma, la variante que más prevalece en Sudán, fue incluida en su lista de patógenos fúngicos prioritarios, un listado de 19 hongos que constituyen una amenaza para la salud. “Todo ello representa un importante paso adelante en la sensibilización a escala internacional”, comenta la doctora Nyaoke.

Otro de los avances para el reconocimiento mundial de esta enfermedad se llevó a cabo el 1 y 2 de junio de 2023 en Nairobi, Kenia, donde tuvo lugar el primer encuentro de expertos de micetoma. Los representantes de más de 50 países acudieron a la capital keniana para participar en la presentación del Plan Estratégico del Micetoma (2023-2028), organizado por el DNDi. Entre las intervenciones de expertos de todo el mundo, destacó la del profesor Fahal por su explicación de los resultados de la segunda fase del ensayo con fosravuconazol. “Aunque el encuentro fue fructífero, todavía queda mucho trabajo pendiente de investigación sobre los agentes causantes, la transmisión y las vías de infección. El trabajo de campo y las encuestas nos ayudarán a hacer un programa de control óptimo”, cuenta el profesor.

El micetoma en el mundo y los factores climáticos

La mayoría de los países que acudieron al congreso forman parte del conocido como “cinturón del micetoma”, una línea imaginaria entre las latitudes 15°S y 30°N que abarca Chad, Etiopía, India, Mauritania, México, Venezuela, Senegal, Somalia, Sudán, Tailandia y Yemen, según la OMS. Si bien los agentes causantes están presentes en todo el mundo, el micetoma es endémico en las zonas tropicales y subtropicales de esta franja. En Sudán, concretamente, “las condiciones ambientales son muy favorables para que el organismo del micetoma crezca y se desarrolle la enfermedad”, advierte Fahal. El mapa de la dolencia, sin embargo, está variando con el cambio climático.

Tradicionalmente, el eumicetoma se encontraba en las regiones más áridas del planeta y la variante bacteriológica, el actinomicetoma, en las más húmedas. Este último es más frecuente en países de América Latina y la versión fúngica en África o India. Nyaoke reconoce que hay muy pocos datos que expliquen el cambio en la distribución: “En las regiones del norte de India, por ejemplo, veían un gran número de casos de eumicetoma, pero ahora están encontrando más de actinomicetoma. Creen que está influyendo el cambio climático: zonas que normalmente habían sido áridas y en las que el gobierno ha llevado a cabo programas de irrigación, se han vuelto más húmedas, lo que ha cambiado los agentes causantes”. La doctora añade que “al mismo tiempo, áreas que habían sido históricamente más verdes están desertizándose, lo que provoca que en el sur del país, donde se detectaba más la variante bacteriológica, se encuentre ahora más la fúngica”. En África, a lo largo del cinturón del micetoma, los países están ubicados por encima o por debajo del desierto del Sáhara. Ahí las temperaturas se han mantenido casi igual, “por eso prevalece el mismo tipo de micetoma fúngico”, relata Nyaoke.

Como la mayoría de enfermedades olvidadas, quienes la sufren también forman parte de ese grupo que Eduardo Galeano apodó como “los nadies” en Las venas abiertas de América Latina. “Las ETD prevalecen en zonas rurales, zonas de conflicto y regiones remotas donde el acceso al agua potable y a los servicios de saneamiento es escaso”, dice la OMS. Estas enfermedades afectan, principalmente, a las poblaciones más pobres del planeta, y el micetoma no es la excepción.

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