La crisis económica fomenta el engaño

Ahora que la crisis se recrudece, el fraude es un problema creciente para el sector asegurador. Aunque no hay cifra "oficial", se estima que el crecimiento del fraude en seguros es de dos dígitos. Uno puede pensar de inmediato en las tramas criminales organizadas; éstas, aun cuando siguen estando presentes, no son el único origen del fraude. Todo indica que el fraude oportunista se está extendiendo, por ejemplo, en personas en general respetuosas con la ley que simulan o "exageran" los siniestros como resultado de unos tiempos económicamente duros.

Pero ¿cuál es el perfil del defraudador? Podría ser el típico dueño de negocio pasando por malos momentos, que decide aumentar artificialmente los importes de un siniestro genuino o incluso "crearlo". O bien podría ser alguien que proporciona datos de suscripción incorrectos que le permiten lograr un precio más bajo -una tarea más sencilla con el incremento de la venta de pólizas por Internet-. A veces, el defraudador es más sutil, y potencialmente de más impacto, con indicios de posible fraude al cambiar la dirección en una póliza de auto.

Esto requiere que las aseguradoras sean cada vez más rigurosas a la hora de detectar un posible cliente "fraudulento". No cabe duda de que una póliza "inocua" puede volverse "fraudulenta" en cualquier punto de su ciclo de vida. De igual modo que hay fraudes que sólo se detectan en el momento del siniestro, hay otros que se podrían frenar antes de llegar a ese punto. Integrar la prevención del fraude en el ciclo de vida de la póliza es una estrategia más efectiva en términos de coste.

En el gráfico adjunto se muestra que el seguimiento debe ser continuado para evaluar los diferentes niveles de riesgo de potencial fraude en la vida de una póliza. Por ejemplo, en la póliza "A" se identifica un potencial alto riesgo en la cotización y, después de realizar una investigación adicional, se deniega la cobertura; la "B" empieza su vida con riesgo bajo, pero se produce un cambio en las características del riesgo, que señala un potencial alto riesgo; la "C" tiene algunas inconsistencias que merecen investigación adicional y que al final no sugieren ningún riesgo especial, mientras que la "D" mantiene un riesgo bajo.

¿Cómo luchar contra el fraude?El uso de técnicas que incorporan modelización predictiva y evaluaciones psicológicas contrastadas permite evitar el fraude incluso en el momento de fijar el precio de la póliza. La eficiencia de las medidas analíticas se basa en el análisis y cruce de datos ("data mining" y "data matching"), combinando fuentes internas y externas como la información de crédito y de instituciones especializadas en prevención del fraude, y datos de interés en archivos MID, CUE, CACHE, etcétera. Las técnicas de evaluación psicológica incluyen guiones rigurosamente estructurados y formularios abiertos de preguntas para detectar irregularidades en la apertura del siniestro y que se pueden investigar en más detalle posteriormente. Sin embargo es necesario fijar un equilibrio entre estos controles y la forma y los tiempos de gestión de cada llamada para asegurar que los clientes tienen una experiencia positiva como usuarios. -

Óscar Huerta es director general de EMB España y Portugal.