Las monjas del Alzheimer

Durante un día invernal de 1987 estaba en el restaurante de Emma Krumbee, a mitad de camino entre Minneápolis y Mankato, y extendí una serie de tablas y gráficos científicos para estudiarlos por última vez. Por fin había recopilado suficiente información de mis estudios con las religiosas de la Escuela de las Hermanas de Notre Dame como para realizar una presentación científica que mostrase los primeros hallazgos y conclusiones preliminares. Mientras comía la tarta hecha con las manzanas que crecían en el huerto que estaba detrás del restaurante experimenté una de esas fugaces sensaciones en las que todo parece marchar sobre ruedas: tenía información nueva y fascinante, un puesto en una de las mejores universidades y un estudio que parecía ilimitado. También me emocionaba la idea de que al cabo de unas horas mostraría mis hallazgos por primera vez, y no a unos colegas científicos serios, sino a las propias hermanas.

A veces cuestionan mis datos, y tengo que admitir que todavía no comprendemos por qué la educación se halla tan estrechamente relacionada con el envejecimiento satisfactorio

Los extensos archivos del convento nos permitieron llegar a otra conclusión: las hermanas con un nivel de estudios más elevado corrían un riesgo menor de morir a cualquier edad

Había visto diferencias enormes entre las hermanas: algunas no podían comer solas, mientras que otras de la misma edad todavía tenían trabajos de jornada completa, y yo quería averiguar el porqué de esas diferencias

Poco después de llegar a Good Counsel Hill, por la tarde, algunas de las hermanas que habían aceptado participar en el estudio piloto entraron en la sala de reuniones para escucharme. Aunque el hecho de presentar nuevos datos a mis colegas ya me había templado los nervios, ese día me preocupaba la reacción de las hermanas. Las muchas décadas de enseñanza habían afinado sus conocimientos críticos, y tenía miedo de que se percataran de los comentarios gramaticalmente incorrectos, las contradicciones y los razonamientos enrevesados. No obstante, no me preocupaba lo suficiente por algo mucho más importante: los sentimientos de las hermanas.

La primera investigación que realizamos en Mankato estudiaba la relación entre el nivel de estudios de una hermana y dos aspectos del envejecimiento: la longevidad y la esperanza de vida activa, o lo que podría denominarse 'envejecimiento satisfactorio' (la mayoría de nosotros decimos que nos gustaría vivir mucho, siempre y cuando seamos capaces de llevar a cabo las actividades cotidianas con total independencia). Había visto diferencias enormes entre las hermanas: algunas no podían comer solas, mientras que otras de la misma edad todavía tenían trabajos de jornada completa, y yo quería averiguar el porqué de esas diferencias.

Basándonos en los informes de los archivos de Mankato, que databan de comienzos de siglo, nos centramos en un grupo de 306 hermanas, que habrían tenido al menos 75 años en 1986 de haber sobrevivido. La hermana más longeva del grupo había fallecido a los 97 años, antes de que comenzáramos nuestro estudio. La hermana mayor viva tenía 94 años. Aparte de recopilar informes pedagógicos evaluamos el estado mental de las hermanas vivas y si recurrían diariamente a los servicios de una enfermera o necesitaban ayuda para las tareas básicas, como comer, vestirse y bañarse.

Estaba frente a las hermanas y les expliqué lo que habíamos averiguado: que las hermanas con un titulo universitario tenían más oportunidades de vivir más. También tenían más posibilidades de mantener su independencia y no recurrir a los servicios de una enfermera o necesitar ayuda para las tareas más básicas. Las hermanas con una educación menor no sólo tenían una tasa de mortalidad mayor, sino que sus aptitudes mentales y físicas eran mucho más limitadas si llegaban a la vejez.

Según les dije, la conclusión por sí misma no era sorprendente. Mencioné algunos estudios sobre educación y longevidad que se remontaban al siglo XIX. También señalé que su fundadora, la madre Teresa, se había adelantado a los cientifícos al reconocer el poder transformador de la educación. La importancia de nuestro estudio piloto radicaba en su claridad, en la ausencia de las variables que habían confundido resultados anteriores.

Como ejemplo cité una investigación que se había publicado hacía poco basada en la célebre información de Framingham. Desde 1948, el estudio de Framingham sobre el corazón había hecho el seguimiento de más de 5.000 personas en un pueblo de Massachusetts. Gran parte de lo que sabemos en la actualidad sobre la relación entre la cardiopatía coronaria y la hipertensión y el colesterol alto se describió por primera vez en ese estudio histórico. A comienzos de 1987, los investigadores habían informado de que existía una estrecha relación entre el nivel educativo de una persona y lo que ellos llamaban 'supervivencia con una buena función'. Sin embargo, esa información contenía muchos factores potencialmente confusos: es más probable que una persona que sólo haya finalizado el instituto, por ejemplo, fume cigarrillos, gane menos dinero, reciba una peor asistencia sanitaria y viva en condiciones poco deseables.

Estudio piloto

Por eso era tan significativo, como les dije, que los mismos resultados hubieran aparecido en nuestro estudio piloto de las religiosas de la Escuela de las Hermanas de Notre Dame. Tenían estilos de vida parecidos tanto si se habían licenciado en la universidad como si no: los ingresos no eran un factor, no fumaban y disfrutaban de la misma asistencia sanitaria, estilo de vida y alimentación. Además, los completísimos archivos del convento nos permitieron llegar a otra conclusión: las hermanas con un nivel de estudios más elevado corrían un riesgo menor de morir a cualquier edad. Dicho de otro modo, las consecuencias protectoras de la educación parecían comenzar pronto y durar toda la vida. Eso constituía otro indicio de que el envejecimiento digno no podía atribuirse únicamente a las diferencias de comportamiento relativas a la salud, ingresos o asistencia sanitaria.

Tras la charla hice vida social con las monjas. Cuando la sala estaba prácticamente vacía, la hermana Rita Schwalbe se acercó a mí. Se había convertido en una buena amiga desde el día en que me había presentado a las hermanas durante mi primera visita a Mankato. (...)

Sabía que las hermanas del servicio doméstico se ocupaban principalmente de las labores domésticas del convento. La hermana Rita me recordaba que muchas de las hermanas del servicio doméstico mayores apenas habían tenido la oportunidad de acabar los estudios primarios, normalmente en una escuela rural de una sola aula. Algunas de ellas le habían dicho a una de las superioras más ancianas del convento que se sentían muy mal cuando escuchaban las estadísticas; creían que vivirían menos y que necesitarían más ayuda al final de sus vidas.

Meses antes, la hermana Carmen me había advertido que no tratara a las hermanas como sujetos de investigación, sino como personas reales. Creía haber sido concienzudo al respecto. La hermana Rita me había hecho ver que había fallado. Tenía razón, y la crítica me dolió mucho. Se trataba de un error que juré que jamás volvería a cometer.

Como averiguaría tiempo después, las hermanas no eran las únicas consternadas por los hallazgos. Cada vez que los presento en público los asistentes los cuestionan, sobre todo porque tengo que admitir que todavía no comprendemos del todo por qué la educación se halla tan estrechamente relacionada con el envejecimiento satisfactorio. He escuchado muchas variantes de 'mi madre nunca pasó del instituto, pero tiene 85 años, es independiente y activa en la iglesia', o casos tristes como 'mi padre fue profesor de universidad y, aun así, tiene alzheimer'.

Como respuesta sólo puedo explicar que la epidemiología estudia lo que se aplica a poblaciones enteras; no predice el destino de los casos individuales. Y factores como la educación -en contraposición, digamos, a la vacuna- sólo ofrecen un grado relativo de protección. A veces explico que los Volvo son famosos por su seguridad; su estructura reduce las posibilidades de daños y muerte en caso de accidente. No obstante, a pesar de las buenas estadísticas generales, hay personas que resultan heridas y mueren en los Volvo. También hago hincapié en el hecho de que la mayoría de las enfermedades se desarrollan a consecuencia de una larga cadena de sucesos. Si bien no podemos cambiar el pasado, sí que podemos centrarnos en reducir los riesgos mejorando la alimentación o dejando de fumar, por ejemplo.

En la enfermedad de Alzheimer, como en la vida, las garantías no existen.

En los congresos científicos, los investigadores compiten entre sí por la oportunidad de presentar una breve proyección de diapositivas que muestre sus últimos hallazgos. Para un encuentro más importante, es probable que los organizadores acometan la empresa de estudiar más de mil propuestas que describen brevemente un proyecto y sus resultados. Normalmente, la mitad de las propuestas no pasan la primera criba. Tal vez el 20% de los investigadores que finalmente resultan seleccionados dispondrán de 10 o 15 minutos para presentar su trabajo. El 80% restante recibe un espacio de presentación tipo póster, es decir, espacio en tableros de corcho revestidos de tela donde podrán colgar varias páginas que describan los detalles de su trabajo. Los investigadores permanecen frente a los pósteres y hablan de su trabajo con los que pasan por allí.

Cuando envié los datos sobre Mankato a un congreso científico importante, el encuentro anual de la Sociedad Americana de Gerontología de 1988, los organizadores me ofrecieron espacio para un póster. Como la mayoría de los jóvenes investigadores, agradecí lo que equivalía a una mención honorífica y, de buen grado, hice el viaje hasta San Francisco para permanecer frente a mi propuesta y hablar de la misma en términos exagerados con algunos de los gerontólogos e investigadores más respetados del mundo. Sin embargo, el número de personas que se interesó por el póster fue muy inferior al esperado.

Salvo por los investigadores como yo, que estaban frente a sus trabajos deseosos de llamar la atención, el congreso parecía vacío. Era como una feria científica para adultos sin apenas visitantes. De vez en cuando, un puñado de conferenciantes desfilaba por la sala de baile del hotel y se abría paso por entre las largas hileras de pósteres. Su modus operandi era más que predecible: caminar lentamente junto a cada póster, mirarlo de reojo, asentir y seguir caminando. Se asemejaba al modo como un viajero experimentado se desplazaría por un laberinto de vendedores ambulantes en una localidad turística, sin detenerse ni hablar con nadie. No pude evitar pensar que había tenido públicos mejores para mis proyectos sobre las gallinas en la feria del condado de San Bernardino. Las palabras de un colega de Minnesota resonaban en mi cabeza. '¿Estudiando a las monjas?', había dicho. '¿En qué estabas pensando?'.

La voz de un estadista

Finalmente, hacia la hora del almuerzo, un hombre alto, de aspecto serio y vestido con un traje gris bien planchado, se detuvo frente a mi póster y estudió la información.

'Jim Mortimer', dijo con la voz grave propia de un estadista al mismo tiempo que me tendía la mano.

Mortimer era director de investigación en geriatría en el Minneapolis Veterans Administration Medical Center y trabajaba a escasos kilómetros de donde yo trabajaba, cerca del río Misisipí. Una de esas extrañas vueltas que da la vida nos había llevado a San Francisco para que nos conociéramos. Sabía que había realizado importantes investigaciones tanto sobre la enfermedad de Parkinson cómo la de Alzheimer, y hablamos varios minutos sobre los estudios a largo plazo que podrían llevarse a cabo con las hermanas. Me felicitó por el póster, nos estrechamos la mano de nuevo y se alejó.

Para mi sorpresa, Mortimer regresó al cabo de una hora para hablar de nuevo sobre mis hallazgos. Comencé a charlar animadamente, agitando las manos mientras describía algunas de mis ideas. Luego, una hora más tarde, regresó por tercera vez.

'Creo que tienes algo muy bueno entre manos', dijo, 'algo que vale la pena'. Asintió para sí mientras miraba mi póster. '¿Te has planteado alguna vez estudiar la enfermedad de Alzheimer?', preguntó.

Cuando volvimos a Minnesota, Mortimer y yo seguimos en contacto e intentamos encontrar la forma de que El estudio de las monjas incluyera líneas de investigación de la enfermedad de Alzheimer. A Mortimer le interesaba sobre todo la hipótesis de la 'reserva cerebral', que estaba directamente relacionada con mi trabajo con las hermanas. La idea de la reserva cerebral sugiere que el nivel de discapacidad que padecen los enfermos de Alzheimer no refleja únicamente las lesiones que ha sufrido el cerebro a consecuencia de la enfermedad. Más bien, el modo como un cerebro se desarrolla en la matriz y durante la adolescencia puede traducirse en una estructura más sólida o endeble. Según esa teoría, un cerebro más sólido tiene una reserva mayor y tal vez los síntomas no aparezcan, aunque la enfermedad de Alzheimer haya causado lesiones estructurales importantes en el tejido. Mortimer explicó que el cerebro más sólido era el más eficiente, es decir, el que tenía una mejor capacidad para procesar. Eso aumentaría su flexibilidad o, según la denominación de los investigadores, plasticidad. Por tanto, podría ser capaz de compensarse al establecer nuevas conexiones entre las células nerviosas; en cierto sentido, era como reparar el daño causado por el Alzheimer.

En sus trabajos anteriores, Mortimer había estudiado los cerebros de un pequeño número de los sujetos de su investigación, cuyas familias hablan accedido a que les practicaran una autopsia. Sugirió que si se pudiera hacer la autopsia de los cerebros de las hermanas ancianas de la Escuela de Notre Dame se tendría la posibilidad de abordar muchos de los misterios de la enfermedad de Alzheimer. Quizá la asociación que habíamos descubierto entre la educación y la función mental de las monjas ancianas indicara que las hermanas con un nivel de estudios más elevado tenían una reserva cerebral extra y, por lo tanto, una mayor resistencia a los síntomas de la enfermedad de Alzheimer.

Al principio, la idea de Mortimer sobre las autopsias cerebrales me pareció rocambolesca, incluso repulsiva. No obstante, sus reflexiones me intrigaban. Si quería obtener una visión más completa del efecto de la educación, o cualquier otro factor, sobre la longevidad entonces tendría que evaluar la amenaza que representaba el Alzheimer. Para demasiadas personas ancianas, ése era el principal obstáculo para gozar de una vejez satisfactoria.

En 1901, el hospital de enfermos mentales y epilépticos de Francfort ingresó a una mujer de 51 años, Auguste D., quien llamó la atención de un médico del centro, Alois Alzheimer. Tras sentir un intenso recelo hacia su esposo, la mujer comenzó a comportarse de manera cada vez más extraña: escondía objetos, se perdía en su propia casa y, a veces, chillaba e insistía en que querían asesinarla.

El doctor Alzheimer examinó a Auguste D. en la institución y no encontró ninguna categoría conocida en la que emplazar la dolencia. 'Su conducta', anotó en un informe redactado en 1907 sobre el caso, 'tiene el sello distintivo de la más absoluta perplejidad'. A veces saludaba al doctor Alzheimer como si fuera un visitante, y luego se excusaba porque debía marcharse para 'acabar su trabajo'. En otras ocasiones gritaba como una loca porque temía que el médico quería diseccionarla viva. En otras, indignada, le pedía que se marchara, dando a entender que él amenazaba su 'honor como mujer'. El doctor Alzheimer también anotó que solía arrastrar la ropa de cama al mismo tiempo que llamaba a su esposo o a su hija. 'A veces grita durante horas en un tono sobrecogedor', escribió.

Trato continuado

El doctor Alzheimer logró completar una evaluación clínica limitada al tratar a la paciente de forma continuada. Averiguó que Auguste D. confundía las líneas al leer, repetía las mismas sílabas una y otra vez cuando escribía y solía emplear frases extrañas al hablar ('vertedor de leche' en lugar de 'taza'). 'Resulta obvio que no entiende algunas preguntas y parece que ya no sabe para qué sirven ciertos objetos', escribió Alzheimer. El estado de Auguste D. empeoró progresivamente, y en 1906, el año en que falleció en la institución, 'estaba completamente apagada, tumbada en la cama con las piernas erguidas, incontinente'.

Desconcertado por el caso, el doctor Alzhelmer practicó la autopsia del cerebro de Auguste D. Se centró en la capa externa, donde se encuentra la materia gris del cerebro, la parte asociada con la inteligencia. En su histórico estudio, titulado Sobre una peculiar enfermedad de la corteza cerebral, apuntó que la autopsia revelaba 'un cerebro completamente atrófico'; la muerte celular había reducido el tejido. También señaló que las células nerviosas contenían 'un haz enmarañado de fibrillas'. Según anotó, las fibrillas parecían 'ir de la mano con el almacenamiento de un producto metabólico patológico' alrededor de las células nerviosas, que los investigadores posteriores denominarían placas. Hoy día, los ovillos y las placas son dos de los rasgos patológicos más importantes de lo que se dio en llamar 'enfermedad de Alzheimer'.

Aparte de identificar los ovillos y las placas de Auguste D., el doctor Alzheimer también averiguó que tenía arteriosclerosis, o endurecimiento de las arterias que riegan el cerebro. Esto suele causar ictus, que desempeñan un papel crucial en la enfermedad de Alzheimer.

El trabajo pionero de Alois Alzheimer preparó el terreno para los investigadores futuros. Sin embargo, a finales de la década de los ochenta, cuando por primera vez traté con seriedad la enfermedad de Alzheimer con Jim Mortimer, me sorprendió que los científicos apenas supieran el grado en que las placas, ovillos e ictus contribuían al Alzheimer. ¿Desarrollaban los síntomas de la enfermedad de Alzheimer todas las personas con placas y ovillos? ¿Qué causaba la aparición de las placas y ovillos? ¿Eran los genes o tenía que ver con la educación y el entorno de la persona? ¿Era el envejecimiento el factor principal, o era la combinación de múltiples factores lo que provocaba el Alzheimer?