Autopsias genéticas para desenmascarar el misterio de las muertes súbitas

Hay muertes sin explicación aparente. No son violentas, tampoco han ido acompañadas de síntomas previos que las justifiquen y ni siquiera el examen anatómico tradicional del cadáver encuentra pistas de la causa. Simplemente, son muertes súbitas, fallecimientos repentinos que, en la mayoría de los casos (cerca del 70%), obedecen a un problema cardíaco más o menos oculto. Cada año, fallecen de muerte súbita cardíaca entre cuatro y cinco millones de personas en el mundo. ...

Hay muertes sin explicación aparente. No son violentas, tampoco han ido acompañadas de síntomas previos que las justifiquen y ni siquiera el examen anatómico tradicional del cadáver encuentra pistas de la causa. Simplemente, son muertes súbitas, fallecimientos repentinos que, en la mayoría de los casos (cerca del 70%), obedecen a un problema cardíaco más o menos oculto. Cada año, fallecen de muerte súbita cardíaca entre cuatro y cinco millones de personas en el mundo. En el grueso de estas situaciones, los estudios posteriores acaban revelando una enfermedad coronaria —un infarto, por ejemplo—, pero hay un porcentaje de todas las defunciones fulminantes en las que los forenses no logran descifrar la causa exacta del deceso con los estudios tradicionales. Son las llamadas autopsias blancas, donde las pesquisas anatómicas convencionales no llegan.

La muerte súbita es, en palabras de algunos científicos, uno de “los mayores desafíos de la cardiología moderna”. En Estados Unidos, por ejemplo, mueren repentinamente 600.000 personas cada año y en la Unión Europea, un estudio cifró las muertes súbitas cardíacas en cerca de 250.000 al año. Según la literatura científica, aunque el problema cardíaco es lo más habitual, no siempre hay detrás un fallo del corazón: más de un tercio de todas las muertes súbitas pueden deberse a una sobredosis oculta, fallos neurológicos o infecciones escondidas. La investigación post mortem integral del cadáver es clave para afinar, con un alto grado de certeza, la causa real y prevenir, si acaso, otras muertes repentinas. Desenmascarar qué hay detrás de una muerte súbita puede salvar vidas, aseguran los expertos.

Para averiguar qué esconden estos decesos repentinos sin causa aparente, la ciencia ha regalado a la medicina forense nuevas herramientas de estudio y, en los últimos años, están cogiendo fuerza y músculo las autopsias genéticas. Esto es, un análisis molecular del cadáver para detectar alteraciones en los genes que expliquen su fallecimiento. Por ejemplo, la presencia de variaciones genéticas que se asocian con algunas cardiopatías que pueden provocar muerte súbita. “Cuando no ves nada, en las autopsias blancas, la genética te aporta la resolución de en torno al 30% de los casos. Se hace una autopsia molecular, un análisis genético y esto tiene un papel fundamental”, explica Eneko Barbería, director del Instituto de Medicina Legal de Cataluña (IMLC). Esta institución, por donde pasan todas las muertes en la comunidad sin explicación aparente, tiene una Unidad de Muerte Súbita para detectar, con la ayuda de estas autopsias moleculares, patologías ligadas a alteraciones genéticas y prevenir, si se diese el caso, otros fallecimientos repentinos causados por dolencias hereditarias. Como las de familiares de la víctima que puedan tener la misma alteración genética y estar en riesgo también de muerte súbita.

El hijo de Ester Costafreda y Ángel Quemada falleció de muerte súbita en marzo de 2014. Apenas tenía 15 años. Una noche se fue a la cama y ya nunca despertó. “Se murió durmiendo, sin ningún síntoma de nada y sin que nosotros entendiésemos absolutamente nada, porque no teníamos ninguna alerta. Así empezó todo nuestro periplo”, cuenta su madre, que ahora es gerente de la Asociación de Síndromes arrítmicos relacionados con la Muerte Súbita (SAMS) y está volcada en ayudar a supervivientes y familiares de fallecidos de muerte súbita por cardiopatías hereditarias.

Los estudios post mortem, incluida la autopsia genética, revelaron que el joven padecía una miocardiopatía arritmogénica, una enfermedad hereditaria que puede causar muerte súbita. “Podemos decir que es una enfermedad familiar: en el corazón se hacen como cicatrices y eso provoca que la electricidad no fluya bien por el corazón. Y eso puede provocar una arritmia [un trastorno de la frecuencia y el ritmo cardíaco que puede llevar a la muerte]”, explica Quemada. Los exámenes cardiológicos y genéticos que se hizo la familia tras la muerte del chaval demostraron, además, que otro pariente estaba aquejado de la misma enfermedad y ya le han implantado un desfibrilador automático que puede remontarle el corazón en caso de que sufra una arritmia repentina. “Nosotros, mientras no detectamos que había otra persona afectada de la familia, estábamos en riesgo. O sea, en el momento en el que me entero de que otro familiar mío tenía esa enfermedad, yo no dormí hasta que le colocaron el desfibrilador porque se podía morir en cualquier momento. Todo este proceso hay que poder hacerlo lo más rápido posible”, reclama Costafreda.

Gente joven, fallecida de forma inesperada

En el corazón de un imponente edificio fronterizo entre Barcelona y L’Hospitalet de Llobregat, a tiro de piedra de la Ciudad de la Justicia, se reúnen todas las pruebas para encontrar explicación a las muertes súbitas. “Muchas veces es gente joven, que muere de forma inesperada, rápida. Es decir, no tenía síntomas previos, es una persona aparentemente sana. Por lo tanto, cuando se produce la muerte, difícilmente algún médico va a firmar la causa de muerte, el certificado de defunción. Así que se comunica al juzgado de guardia, se pone en marcha todo el proceso y se judicializa”, explica Marisa Ortega, jefa del Servicio de Patología del IMLC.

Cualquier detalle se estudia concienzudamente. Desde el mismo lugar del deceso, apunta Barbería: “Una autopsia va más allá de lo que la gente cree que es. El examen interno y el bisturí que todo el mundo tiene en mente es solo una fase de la autopsia. Lo que realmente hacemos es integrar mucha información que comienza en el lugar del suceso, donde recogemos las características clínicas, si hay antecedentes familiares…”. Esos datos se suman a los obtenidos en la autopsia tradicional —donde se realiza un análisis macroscópico, un estudio de los tejidos u exámenes toxicológicos y bioquímicos— y se integran con la información reportada por otras pruebas complementarias, como el análisis genético.

“Nosotros hacemos 4.500 autopsias al año en Cataluña. De estas, aproximadamente un 60% son muertes por causas naturales y de estos decesos, el 75% son muertes súbitas, que se presentan de manera rápida e inesperada. A partir de ahí, tenemos un punto de corte por edad: más y menos de 50 años. El grueso son personas mayores de 50 años que fallecen, fundamentalmente, por patologías coronarias. Y luego tenemos un porcentaje menor en el grupo de menores de 50 años, alrededor de un 20% o 30%, en el que suelen estar este tipo de patologías que pueden ser de tipo más genético”, expone Barbería. En este último grupo, la autopsia genética puede ser clave y las guías internacionales de medicina forense recomiendan su uso, asegura el forense.

Muchas veces es gente joven, que muere de forma inesperada, rápida. Es decir, no tenía síntomas previos, es una persona aparentemente sana”.

Marisa Ortega, jefa del Servicio de Patología del Instituto de Medicina Legal de Cataluña.

Un estudio publicado en The Lancet abunda en esta línea y recomienda “fortalecer” la disponibilidad a las autopsias para proporcionar datos “cruciales para las familias en riesgo”. “Determinar si una muerte súbita es de origen cardíaco y la causa cardíaca subyacente exacta tiene implicaciones importantes en términos de proporcionar una causa de muerte, lo cual es importante para ayudar a aclarar riesgos futuros para los miembros de la familia. Se pueden implementar medidas preventivas cuando se determina que una causa es hereditaria y se puede brindar tranquilidad a personas con afecciones no hereditarias (por ejemplo, miocarditis) sin riesgo percibido para sus familiares”, exponen los autores en el estudio.

El cardiólogo Ramon Brugada, que implementó los estudios genéticos cardíacos en Cataluña dentro del estudio Moscat, explica que hay dos grupos de enfermedades asociadas a la muerte súbita cardíaca: enfermedades coronarias, como el infarto, sobre todo en mayores de 35 años; y las enfermedades en gente más joven, menor de 35, que suelen ser hereditarias. En este grupo pueden darse dolencias del tejido del corazón, como la miocardiopatía hipertrófica; pero también pueden ser canalopatías, que son disfunciones en los canales que generan la electricidad del corazón; y vasculopatías, que se manifiestan con una aorta más grande de lo normal que, al romperse, provoca la muerte en segundos. “Desgraciadamente, la mayoría de las enfermedades hereditarias las descubrimos después de una primera muerte en la familia”, lamenta el médico, que es investigador del Instituto de Investigación Biomédica de Girona (IDIBGi).

Ante una sospecha de una muerte por una enfermedad hereditaria, la operativa de la Unidad de Muerte Súbita del IMLC se pone en marcha y se coordina con el equipo de Brugada. Los forenses toman muestras sanguíneas del difunto y los especialistas del laboratorio de diagnóstico de genética cardiovascular del IDIBGi las analizan. “Tenemos un panel de 200 genes asociados a muerte súbita. Los analizamos y detectamos si hay una mutación que haya causado muerte súbita. Si hay una mutación que está 100% asociada a muerte súbita, al hacer estudio genético a la familia, detectas también a los portadores genéticos de la enfermedad y a los que no. Ser portador no significa desarrollarlo, pero tienes más probabilidades”, explica Brugada.

Al hacer el estudio genético a la familia detectas también a los portadores de la enfermedad: ser portador no significa desarrollarla, pero tienes más probabilidades”

Ramon Brugada, cardiólogo

El estudio genético, asumen los expertos, no siempre es concluyente, pero sí ayuda a desentrañar, al menos, una parte de esas autopsias blancas. Brugada admite que no se conocen todos los genes implicados, pero de los 140 casos que reciben al año, en el 20% encuentran una causa genética asociada a una enfermedad. “Tenemos un panel de 200 genes, pero no son todos. Solo conocemos un 50% o 60% de los genes asociados a muerte súbita”, explica.

Informar a las familias

Cuando se detecta una anomalía genética que explica el origen de una muerte súbita, el Instituto de Medicina Legal de Cataluña informa a los familiares y les advierte de que el deceso ha estado provocado por una enfermedad hereditaria y, por tanto, pueden ser portadores del gen asociado a muerte súbita. “Una de las razones por las que entramos como unidad funcional es para humanizarnos un poco más. La justicia siempre se ve fría, distante... Y nosotros queremos, en estas situaciones, aproximarnos un poco más. Aunque no sea una situación con relevancia jurídica porque la autopsia judicial por muerte súbita, por causas naturales, no tiene recorrido jurídico porque no es un delito. Pero tiene otro camino de prevención y atención a las familias”, explica Barbería.

La respuesta de los parientes ante un resultado positivo es variable, admite el director del IMLC. “Yo les veo un estado de confusión, de incertidumbre. Estamos intentando transmitir la necesidad de que vayan a mirarse, pero sin alarmar”, expone. Hay familias que, con esta información en la mano, optan por visitar a un especialista y analizar su riesgo real, mientras que otras, lo rechazan de pleno, señala Costafreda. Desde su asociación, dan apoyo y atención a familiares y supervivientes: “Tienen un miedo atroz. Vienen muertos de miedo. Una chica me decía: ‘¡Es que no me quiero ir a dormir!’. Te encuentras con pacientes que lo que te están pidiendo acompañamiento”, relata.

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