Alberto Lleó: “En el ictus, tiempo es cerebro: cuanto más tardes en llegar al hospital, más desgaste cerebral habrá”

Para saber si todo está en orden en el desarrollo cerebral de un recién nacido, los médicos suelen poner el ojo —entre otras cosas— en un pequeño acto reflejo, anodino quizás a vista de los padres, que ilustra el buen progreso y crecimiento de las estructuras cerebrales: es la presión palmar y plantar, un gesto primitivo de flexión de los dedos con el que responden al ejercer un poco de presión sobre la palma de la man...

Para saber si todo está en orden en el desarrollo cerebral de un recién nacido, los médicos suelen poner el ojo —entre otras cosas— en un pequeño acto reflejo, anodino quizás a vista de los padres, que ilustra el buen progreso y crecimiento de las estructuras cerebrales: es la presión palmar y plantar, un gesto primitivo de flexión de los dedos con el que responden al ejercer un poco de presión sobre la palma de la mano o la planta del pie. Este insignificante movimiento en los primeros meses de vida arroja una valiosísima información en la exploración médica y era un gran desconocido hace poco más de un siglo. Un médico catalán, Lluís Barraquer Roviralta, considerado el padre de la neurología en España, fue el primero en describirlo desde una vetusta consulta en el antiguo Hospital de Sant Pau de Barcelona.

De aquel primer dispensario —de electroterapia, lo llamaron— que alumbró la neurología en España, apenas quedan las viejas fotografías de pacientes aquejados por diversas dolencias que el propio Barraquer revelaba para ilustrar sus investigaciones. Por el camino, han pasado 140 años de avances científicos y tres generaciones de Barraquer en las consultas de neurología del Sant Pau. Hoy, los servicios especializados de esta área de la medicina brotan solventes en cualquier gran hospital y la disciplina de estudio del cerebro, entonces atada a la mera observación por falta de técnicas de imagen, ha dado un salto gigante, explica Albert Lleó (París, 50 años), actual director del servicio que engendró Barraquer.

“Es la década de la neurología”, resuelve Lleó. La semana, seguro: además de los fastos de celebración del 140 aniversario del nacimiento de la neurología en España, el equipo de Lleó ha acaparado todos los focos tras el ingreso en el Sant Pau del expresidente de la Generalitat, Jordi Pujol, a los 92 años, a causa de un ictus. El sábado fue dado de alta.

Pregunta. ¿Cómo ha cambiado el mapa de la neurología en 140 años?

Respuesta. La patología neurológica cada vez es más frecuente, también porque muchas son enfermedades ligadas a la edad, como el ictus o las neurodegenerativas. Y la prevalencia seguirá aumentando en el futuro: la proyección de enfermedades degenerativas, por ejemplo, es que se pueden triplicar en los próximos 30 años.

P. ¿Cómo ha evolucionado el pronóstico de estas enfermedades?

R. Hace 30 años, había muy pocas enfermedades que tuvieran un tratamiento efectivo. En la mayoría no se conocía bien las causas y los mecanismos y, por tanto, no tenían tratamiento: en el ictus, solo había antiagregantes, como la aspirina; de las degenerativas no se sabía prácticamente nada; y para el resto de enfermedades neuromusculares, pues se disponía solo de cortisona o inmunosupresores de acción muy amplia. Eran tratamientos muy sencillos y había muy poco conocimiento de las causas.

Lo que ha pasado estos últimos años es que la investigación del conocimiento de las causas ha hecho que, como se ha podido ver cuáles son las alteraciones, casi todas las enfermedades tienen tratamientos efectivos. Con lo cual, lo que nos espera en los próximos 20 años son enfermedades cada vez más frecuentes, más prevalentes y tratamientos cada vez más eficaces, fundamentalmente biológicos.

P. Decían de los neurólogos que conocen muy bien todas las enfermedades, pero no curan ninguna. ¿Ya no es así?

R. Hoy en día, esta creencia ha quedado totalmente obsoleta. Hay tratamientos efectivos para las enfermedades vasculares cerebrales y hemos visto esta semana un ejemplo de una: inicialmente empezaron los tratamientos para lo que se llama la fibrinolisis, que es un tratamiento para disolver el coágulo vía endovenosa, y hoy en día, ya desde 2015, se puede extraer mecánicamente el trombo, que es lo que se ha hecho en este caso. Estamos avanzando muchísimo: para la migraña, hay tratamientos muy efectivos; hay enfermedades degenerativas, como la atrofia muscular espinal, donde se está haciendo de tratamiento de terapia génica que está siendo efectivo. Tal vez las más difíciles de tratar y de buscar tratamientos son el Alzhéimer y el Parkinson.

P. Corren buenos tiempos para la neurología, ¿entonces?

R. Estamos en una era fantástica porque se combina tener herramientas terapéuticas con enfermedades que son cada vez más frecuentes. Pero el auge de las enfermedades neurológicas también, a su vez, es una bomba de relojería porque puede tensionar los servicios de salud: es una población cada vez más envejecida, enfermedades crónicas y con un coste muy alto, porque hay tratamientos, pero son tratamientos biológicos con un coste alto. Con lo cual, si no se actúa de una manera planificada, va a ser un tsunami para cualquier país en términos de coste económico.

Por eso es muy importante tener planes adecuados de Alzhéimer, por ejemplo, o de enfermedades neurodegenerativas, para priorizar dónde vamos a poner el dinero: ¿lo ponemos en residencias o lo ponemos en investigación para tratar estas enfermedades? Porque depende de dónde lo pongas, si no hay una buena planificación política, científica y social, a lo mejor estás poniendo el dinero donde no toca o en lo que no es prioritario.

P. La semana pasada se vio con Jordi Pujol que el ictus puede ser reversible, incluso en edades avanzadas. ¿El cerebro pone algún límite cronológico?

R. Hoy en día cada vez se trabaja más en la edad biológica que en la cronológica. Es decir, tú puedes tener 60 años, pero tener un cerebro de una persona de 80, porque has tenido un estilo de vida que no ha sido saludable.

El auge de las enfermedades neurológicas es una bomba de relojería porque puede tensionar los servicios de salud”

Alberto Lleó

P. La jefa de Neurología del Hospital de A Coruña, Mar Castellanos, decía en una entrevista a EL PAÍS que el ictus no es solo cosa de ancianos, que cada vez afecta a más personas en edad laboral. ¿Por qué pasa esto?

R. El ictus es una enfermedad muy frecuente y también está muy influenciada por los estilos de vida: tabaquismo, diabetes, hipercolesterolemia, sedentarismo… son factores que influyen, por lo que su prevalencia no es solo por la edad. En el caso de las degenerativas, el aumento de la esperanza de vida es un elemento clave, pero también estamos diagnosticando a personas que antes tenían otros diagnósticos, como enfermedad psiquiátrica.

P. O sea, que también ha habido una mejora en la calidad del diagnóstico.

R. Exacto. En el caso del ictus, con la resonancia magnética se puede diagnosticar precozmente lesiones que a veces antes no se consideraban que era un ictus.

P. A propósito del estilo de vida, ¿vivimos más, pero vivimos peor? ¿Estamos haciendo daño a nuestro cerebro con nuestros hábitos?

R. Creo que todavía hay poca conciencia de la prevención y detección precoz de las enfermedades neurológicas. En el ictus, por ejemplo, hay personas que todavía piensan que no es necesario ir a urgencias, que puedes esperar y ver si se te pasa. Esto lo vemos cada día. ¿Y por qué pasa esto? Porque las campañas de prevención cardiovascular o del cáncer empezaron los años 70 y en neurología han sido más tardías. Llevamos menos tiempo repitiendo este mensaje. En el caso del ictus, por ejemplo, tiempo es cerebro: cuanto más tardas en llegar al hospital, más desgaste cerebral habrá y menos posibilidades hay de recuperar este cerebro. Las enfermedades neurológicas han estado muy olvidadas desde el punto de vista de campañas de sensibilización y de financiación. Al final todo pasa por una inversión de dinero.

P. Donde hay una especie de agujero negro es en las enfermedades neurodegenerativas, que no tienen tratamiento. ¿Por qué?

R. Son enfermedades muy complejas: Alzhéimer, Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica. Son enfermedades que empiezan, a veces, muchos años antes de que la persona note los primeros síntomas. Con lo cual, cuando la persona empieza a notar algo, ya hay una carga de lesiones importante en el cerebro. Son enfermedades, además, difíciles de estudiar: cuando uno tiene un tumor, los oncólogos hacen una biopsia de este tejido, lo analizan, secuencian genéticamente como ese tumor y buscan qué medicamento va bien. Pero en el cerebro uno no puede hacer una biopsia, dependemos de técnicas de imagen, pero que no tienen resolución microscópica. Es decir, en el mejor de los casos podemos ver que hay algún agregado de una proteína o de dos, pero no podemos examinar en detalle estas enfermedades en fases iniciales. El no saber qué está pasando la largo de todos estos años, dificulta encontrar tratamientos.

En el Alzhéimer hay más de 50 genes implicados y es muy difícil conocer cuál es la secuencia de eventos, pero aun así, diría que de que se ha avanzado mucho. Y queda muy claro también, en el caso de las degenerativas, que aquellas que han avanzado más, como el alzhéimer, son en las que se ha invertido más dinero. En la esclerosis múltiple, ha mejorado muchísimo el tratamiento y se ha conseguido cambiar totalmente el curso de la enfermedad.

El hilo conductor de todas las enfermedades crónicas, que será el futuro, son los tratamientos inmunológicos. Excepto el ictus, que va por otras vías, el hilo conductor será conocer bien el sistema inmunitario en nuestro cerebro, que es muy poco conocido. Conocer estos mecanismos a nivel del cerebro será clave en las próximas dos décadas.

P. ¿Qué se sabe de cómo funciona el sistema inmune en el cerebro?

R. Todavía falta mucho por conocer sobre los mecanismos inmunológicos en las enfermedades neurológicas. Sabemos que la microglía juega un papel clave en todas estas enfermedades porque, de alguna manera, su fenotipo puede amplificar o puede reducir la respuesta del cerebro ante un insulto o ante una proteína que se agrega. Sin embargo, es difícil conocer, en una persona concreta, el fenotipo de la microglía para poder intervenir en ella.

P. En Alzhéimer se aprobaron fármacos prometedores que terminaron siendo muy controvertidos.

R. El de Biogen es un caso desafortunado porque se interrumpió el estudio a la mitad porque hubo un análisis intermedio que sugería que había pocas probabilidades de éxito, con lo cual disponemos solo de los datos incompletos. Si el estudio hubiese llegado al final, habría menos controversia. Pero a final de año se leerán estudios de dos terapias con otros dos anticuerpos y conoceremos los resultados. Es decir, que estamos en un escenario que podemos tener un anticuerpo contra la proteína amiloide [que se acumula en el cerebro en las personas que sufren Alzhéimer]. Probablemente, de aquí a uno o dos años, podemos tener ya en el mercado un tratamiento para tratar efectivamente la enfermedad neurodegenerativa más frecuente. Algunos de estos fármacos eliminan la totalidad del amiloide, lo que no sabemos es cuánto va a frenar la progresión de la enfermedad.

Probablemente, de aquí a uno o dos años, podemos tener ya en el mercado un tratamiento para tratar efectivamente la enfermedad neurodegenerativa más frecuente”

Alberto Lleó

P. ¿Son estudios prometedores?

R. Sí. Estamos en un punto clave porque, por primera vez, vamos a tener respuestas sólidas porque hasta ahora no había fármacos suficientemente potentes para responder esas preguntas.

P. ¿Cómo se equilibra la llegada de la medicina personalizada con la sostenibilidad del sistema?

R. Hay que hacer análisis de coste efectividad. Es decir, las enfermedades neurológicas son la principal causante de discapacidad global. Si disponemos de buenos tratamientos, tal vez podemos reducir el coste ligado a la discapacidad. Es decir, si conseguimos reducir o posponer el inicio de Alzhéimer cinco años, reduciremos el número de casos totales y sobre todo, lo más importante, mejoraríamos la calidad de vida de las personas. Esto tiene un coste muy alto, pero a lo mejor puedes ahorrarte tres años de un centro residencial.

P. ¿Qué hay en el horizonte de la neurología?

R. La siguiente revolución sería la terapia génica. Concretamente, los ASOS [oligonucleótidos antisentido, capaces de inhibir la expresión de genes causantes de enfermedades]: se probó en la enfermedad de Huntington y no funcionó, pero ya se está probando en otras enfermedades genéticas. La inmunoterapia creo que será la principal herramienta para la mayoría de las enfermedades neurológicas comunes, pero también vamos a vivir una revolución con la terapia génica, en la que vamos a poder corregir precozmente las alteraciones en aquellas enfermedades neurológicas de base genética.

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