La advertencia de la variante ómicron para América Latina

A día de hoy parece extremadamente improbable que nos libremos del virus del coronavirus. Si quedaba algún tipo de tenue esperanza para un mundo sin este virus, ómicron la ha borrado por completo con su inusitada capacidad de contagio. El mundo entero, y América Latina con él, está, por tanto, en el tránsito de una pandemia (caracterizada por impactos agudos, que hemos dado en llamar picos u olas de difícil predicción) a una endemia (definida por contagios estables o predecibles, cíclicos como lo son los de la gripe o los resfriados causados por otros coronavirus). Y ómicron se está convirtiendo en un tramo decisivo en ese tránsito. Qué tan bien lo transitemos, el impacto que tenga en cada país o cada ciudad, dependerá principalmente de tres factores. Primero, la calidad de la pared inmunológica construida a base de vacunación, pero también de infecciones anteriores. Segundo, las características intrínsecas de esta variante frente a las anteriores. Y por último el contexto con el que se reciba en cada lugar.

Muros de solidez incierta

La principal diferencia entre diciembre de 2021 y marzo de 2020 es que la humanidad ya no es “inmunológicamente naive” ante el SARS-CoV-2. Una inmensa mayoría dispone de algún tipo de inmunidad adquirida: bien por vacunación, infección pasada o una combinación de ambas.

Para definir la calidad de esa pared observamos cómo desciende la probabilidad de cada uno de los resultados de interés según la condición de partida de la persona: si estás vacunado, ¿cómo de probable es que te infectes, tengas síntomas, acabes en el hospital, en una UCI o fallecido en comparación con una persona no vacunada? ¿Cómo cambia eso en función del tipo de vacuna y pauta (número de dosis) recibidas? ¿Y si te has infectado en el pasado, qué efecto tiene sobre dichas probabilidades?

A poco que uno se detenga a contar combinaciones se dará cuenta de lo numerosas que son, volviéndose prácticamente imposible medir todas ellas: cuatro o cinco resultados de interés, más de diez vacunas distintas, combinables en una, dos o tres dosis, y todo ello para personas con distintas edades o comorbilidades de partida.

Asumiendo esas limitaciones, sin embargo, los datos que nos van llegando de allá donde ómicron ya es variante dominante indican que la pared inmunológica está funcionando. Vistos sin desagregar ni matices, los picos actuales de Sudáfrica y el Reino Unido están generando menos hospitalizaciones que los anteriores: hasta 3 o 4 de cada 5 se podrían estar evitando, en proporción al total de casos. De manera más específica, un estudio reciente del MRC Outbreak del Imperial College observó un descenso del 75% al 80% de la probabilidad de hospitalización para personas vacunadas con una doble pauta (la inicial) de Pfizer o AstraZeneca: en aproximadamente 3 de cada 4 mundos las vacunas evitan un covid severo que de otra manera se habría producido. Esta cifra todavía no existe para los refuerzos, pero lo que sí se sabe gracias a datos tempranos de Sudáfrica y a otros provistos por el sistema de salud pública del Reino Unido es que la probabilidad de síntomas leves se reduce entre un 60% y un 75% tras un refuerzo. Es de prever que esta se combine con la fuerza demostrada por dos dosis contra infección grave para aumentar la protección versus hospitalización. Al menos en los primeros meses: los datos británicos también señalan una pérdida de inmunidad contra enfermedad leve a las diez semanas. Pero pocos especialistas esperan que pase lo mismo con las defensas celulares que nos mantienen alejados de las UCIs, cuya resistencia temporal se considera a priori mucho mayor. Esta es, por tanto, la primera línea de defensa contra ómicron: disponer de algún tipo de vacuna en tu cuerpo, y mejor si es con refuerzo, algo que por desgracia presenta avances muy desiguales en el continente. Pese a que más de 6 de cada 10 latinoamericanos ya ha recibido su pauta inicial, la cifra cambia mucho desde el 24,7% guatemalteco al 85% chileno, que además va líder en administración de refuerzos en la región y en el mundo entero.

En ausencia de refuerzo prácticamente no hay efecto reductor de síntomas leves con ómicron: Pfizer solo evita 1 de cada 3 infecciones, mientras que los viales de AstraZeneca y Sinovac no evitan ninguno salvo que exista refuerzo. En el caso de la última, otros datos preliminares indican que lo ideal es que dicho añadido sea idealmente de otra vacuna, algo de considerable importancia para los países de América Latina que confiaron ampliamente en este laboratorio chino o en Sinopharm, cuyo inmunizador funciona de manera similar. Todos los datos recogidos en Colombia, Chile o Argentina indican que dicha confianza, motivada por las entregas tempranas, salvase muchas vidas durante 2021. Pero la información referente a ómicron quizás aconseja un cambio en la estrategia que de hecho ya están empleando los países mencionados, especialmente Chile, donde el refuerzo administrado a quienes recibieron esta pauta inicial es cada vez más a menudo de otros laboratorios. De igual forma, será necesario recoger datos de la solidez de vacunas autóctonas como las cubanas para calibrar hasta qué punto sus altos porcentajes de vacunación presentan una defensa fuerte a medio plazo.

A todo ello hay que añadir que no tiene por qué ser el caso que todas las variantes pasadas produzcan el mismo tipo de inmunidad. Estos dos países tuvieron olas fuertes de la variante delta: según el estudio antes referido del Imperial College, haber pasado una infección divide entre dos la probabilidad de acabar en el hospital por culpa de ómicron una vez infectado. Pero en Colombia la última fue de mu, en Perú era lambda y en Brasil el impacto de la P.1 fue considerable. No es bien conocido aún qué clase de respuesta inmunitaria diferenciada puede producir cada una de ellas frente a la llegada de ómicron, si es que hay diferencias; pero sí cabe la hipótesis de que algunas sean mejores que otras. Pero, en cualquier caso, la región parte con una (triste, por las vidas que quedaron en el camino) ventaja en este frente: el impacto, en algunas zonas devastador, de la pandemia hasta ahora ha dejado a su paso una presumible capa de inmunidad.

Con toda esta información podemos construir un modelo mental de armadura para entender mejor las defensas individuales frente a ómicron, u otras variantes: cuando uno no tiene ninguna vacuna ni ha pasado infección alguna está esencialmente caminando por el mundo expuesto a una infección que puede terminar en desarrollo grave. Ese “puede” se vuelve menos probable si uno es joven y no tiene ninguna condición médica previa: estos son los primeros, pequeños elementos de la armadura que ya teníamos de partida. Pero son frágiles, especialmente comparados con los que hemos ido adquiriendo en los últimos 21 meses. Cada dosis de vacuna, hasta completar pauta inicial y refuerzo, añaden un elemento más; especialmente importantes parece tener la base inicial completa. Es probable que haya ciertas diferencias en la calidad de esta parte de la armadura dependiendo de qué vacuna tenga uno, pero aún no las conocemos del todo bien y sólo podemos hacer aproximaciones: las basadas en mRNA (Pfizer, Moderna) y la de Oxford junto a Astrazeneca son las más estudiadas y parecen particularmente sólidas, aunque quizás sea un efecto motivado por la mayor información que existe sobre estas tres. Y una última capa de la armadura la constituye haber pasado una infección de SARS-CoV-2.

No parece difícil presumir que una inmensa mayoría de la ciudadanía de América Latina tiene al menos partes de esa armadura consigo. Ahora bien, ninguna armadura es perfecta, y no todos la tendrán con todos sus elementos. De hecho, serán una minoría los jóvenes, sanos y con triple dosis. Así que la traducción de la preocupación individual a la social es: ¿qué pasa si ómicron es capaz de afectar al suficiente número de personas como para que en términos absolutos acabe impactando a muchos con armaduras más débiles, incluso con el riesgo de saturaciones de sistemas hospitalarios?

¿Más contagiosa, menos grave?

Lo primero que confirmamos sobre esta variante fue su capacidad de contagio. Los picos de ómicron en Sudáfrica, España o Reino Unido están siendo los más pronunciados y rápidos en subir de la pandemia. Las mutaciones que acumula la variante le proporcionan al parecer una mayor capacidad de esquivar la primera línea de defensa de la armadura de la inmunidad: la que termina con una infección sin síntomas o síntomas leves. Ello hace que la proporción de personas con vacuna o infección pasada que se han contagiado haya sido notablemente superior con ómicron que con delta, según todos los datos disponibles hasta ahora.

Esto también contribuye a la imagen de menor severidad de la ola: si se contagian más personas que cuentan con ciertas defensas, la proporción de casos graves sobre el total será menor, pero no porque hayamos reducido el numerador en la división (casos graves) sino porque hemos aumentado el denominador (todos los casos, especialmente leves o asintomáticos).

Habiendo dicho esto, sí hay indicios preliminares pero crecientes de que quizás hay un efecto reductor sobre el numerador en la división: personas que en otras condiciones habrían acabado como un caso grave y no lo han hecho independientemente de su estatus inmunitario. Estos datos son todavía de laboratorio: un estudio recientemente publicado sobre hámsters en Japón se ha añadido a otro publicado hace poco por el laboratorio de la Universidad de Cambridge encabezado por el profesor Ravi Gupta para sugerir que existe un foco de ómicron en la infección hacia vías respiratorias superiores que impactaría menos a las inferiores, reduciendo con ello quizás la probabilidad de afectación pulmonar grave.

La pregunta central para los gobiernos latinoamericanos es por tanto si esta posible menor severidad intrínseca, unida a la segura menor severidad por inmunidad, es suficiente para contrarrestar el contagio más rápido que produce picos más agudos de ómicron. Allá donde lo sea, tendremos olas que pese a producir más casos leves terminarán con menor cantidad absoluta, no sólo proporcional, de desarrollos graves y muertes. Pero el temor reside en donde la ecuación arroje un resultado negativo.

Qué hacer con el contexto

Países con más personas expuestas, con peores armaduras inmunológicas, estarán más expuestos a terminar con picos más graves a los anteriores, o lo suficientemente graves como para que supongan un coste humano considerable. Edad, comorbilidades, tasa de vacunación, tipo de pauta y penetración de variantes pasadas son esos determinantes. Cuando fallen, o se anticipe que varios pueden fallar, es cuando entran en juego las consideraciones de qué se puede hacer para evitarlos.

La única respuesta nítida con los datos actuales es la de reforzar la vacunación, aportando esos elementos de defensa a quienes aún no dispongan de ellos. Completar pautas, y reforzar empezando por población clínicamente más vulnerable, es la manera más clara de reducir la exposición agregada a un pico desbordante. Una preocupación central en varios países de la región es no sólo la cobertura de vacunación sino su desigual distribución. Si tenemos segmentos geográficamente localizados de población menos protegida es más probable un brote específico de ómicron con resultados severos en esa zona, toda vez que cabe presumir coincidencia entre estos puntos y aquellos con sistemas de salud más débil: al fin y al cabo es menos probable que llegue un contingente de vacunas donde ya existe una presencia institucional más débil que se expresaba, y expresa, en peor infraestructura sanitaria.

La siguiente línea de defensa es precisamente ésa: la construcción de capacidad de provisión de salud. Disponer de UCIs, personal y tratamientos adecuados no es una estrategia para reducir el contagio pero sí para mitigar su impacto. Todo ello es urgente a la espera de que los antivirales que recientemente han mostrado en ensayos clínicos su poder para reducir desarrollos graves de la covid-19 estén mundialmente disponibles (algo que no será rápido, especialmente con Paxlovid, el medicamento de Pfizer que reduce en un 89% la hospitalización y que ha entrado a formar parte de un programa de cesión de patentes para fabricación genérica pero cuyo proceso es técnicamente complejo). Varios países de la región han logrado mejorar al menos en algunos de estos frentes: de la carrera por conseguir ventiladores mecánicos en abril de 2020 ha quedado capacidad instalada extra en ciudades como Bogotá. Pero en otros lugares, como Perú, las deficiencias de partida eran tan dramáticas que el camino por recorrer es todavía largo.

¿Qué hueco queda, pues, para las restricciones a la movilidad individual? América Latina empezó pronto con las cuarentenas y los cierres de escuelas, antes incluso de que el virus original estuviera propagado. En aquel momento la incertidumbre reinante y la necesidad de recopilar información eran argumentos a favor de esta primera línea de defensa. Pero su uso se convirtió en hábito durante 2020 hasta el punto de desdibujar su lógica funcional, que una vez habiendo adquirido conocimiento suficiente sobre el virus y asumiendo la inevitabilidad de la endemia debería ser medido y extremadamente acotado a contextos en los cuales pueda funcionar para frenar un contagio asociado a gravedad que no se puede parar de otra manera a un coste socioeconómico razonable. En endemia, estas restricciones ya no son para desplazar la curva a un futuro (en el que ya estamos gracias a las vacunas) tanto como para achatar picos extraordinarios siempre que no produzcan otros problemas más agudos. Se vuelven, además, menos asumibles para una población comprensiblemente agotada, que siente (porque en términos generales lo ha hecho) que ha cumplido con responsabilidad durante casi dos años y espera (porque es lo razonable) que sus gobiernos cumplan con, al menos, las condiciones básicas del contrato social que corresponden a la provisión equitativa y efectiva de acceso a salud. Éstas y no otras, posiblemente con una paulatina mejora en vacunas y tratamientos, son las herramientas centrales de una transición de pandemia a endemia.

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