De China al hospital pediátrico de Oaxaca, la ruta del desabasto de quimioterapias en México

Apenas ha tenido tiempo para desayunar. Poco antes de las 4.00 de la mañana, Elena García se ha calzado unos tenis de color dorado y en un carro prestado ha dejado atrás la ciudad de Oaxaca rumbo a la capital mexicana. Ella y un grupo de padres de niños con cáncer tienen cita a mediodía con funcionarios de la Secretaría de Hacienda. Buscan respuestas. Desde hace año y medio escasea la quimioterapia que necesitan sus hijos. Dependen de las ONG o la compran de su bolsillo. “En el hospital solo hay medicamentos asegurados hasta noviembre”, dice esta vendedora de cosméticos de 44 años y madre de Alejandro, enfermo de leucemia a sus cuatro años. Antes de cruzar un imponente portón de madera de Palacio Nacional, García resume lo que espera de la reunión: “Compromisos, fechas y que cumplan”.

Ya antes del coronavirus, México encabezaba la mortalidad infantil por leucemia, la principal causa de muerte en edad escolar. Esta ha empeorado en las últimas décadas, al pasar de 1,7 defunciones por cada 100.000 niños de 5 a 14 años en 1990 a 2,3 en 2017, según la Secretaría de Salud. El Gobierno y la comunidad médica lo achaca a los diagnósticos tardíos y a la falta de acceso a atención especializada. Hay apenas 240 oncólogos pediatras para casi 130 millones de personas —Estados Unidos tiene casi nueve veces más, 2.000 especialistas para 330 millones—. Además, el 66% de los 110 centros de radioterapia existentes están en la capital. “Son estadísticas muy deprimentes”, reconoció el miércoles pasado el secretario de Salud, Jorge Alcocer, en su comparecencia ante el Senado. Un nuevo sistema de compra de medicamentos, a cargo de la agencia UNOPS y cuyo calendario ha sido presentado este lunes, y de distribución, responsabilidad de la paraestatal Birmex, busca solucionar los problemas de abasto, si bien la industria y los familiares de pacientes se muestran escépticos.

En Chiapas y Oaxaca, los Estados más afectados en este momento, los oncólogos tienen que hacer malabarismos para mantener las quimioterapias. En el Hospital de la Niñez Oaxaqueña, el área de cáncer infantil ha enfrentado desabasto de algún medicamento cada tres semanas, según relata una médico con seis años de experiencia y que prefiere no revelar su nombre. En agosto, faltó durante dos semanas el carboplatino, un medicamento que no se puede sustituir. “El paciente se queda esperando, no hay otro tipo de tratamiento. Hemos visto progresión de los cánceres derivado de esta ausencia de quimio”, dice la doctora. Además, tienen que atender a los enfermos con un 30% menos de personal, transferidos para atender la pandemia.

Desesperados por la falta de medicamentos, hay padres que han llegado a comprar quimioterapia veterinaria camuflada para uso humano, cuenta Elena García. Algunos centros de salud sobreviven gracias a donativos de ONG o ayudas puntuales de otros hospitales, y a menudo tienen que comprar directamente a los proveedores que encuentran. En junio, en el pico de la pandemia del coronavirus, en el Hospital de Especialidades Pediátricas de Tuxtla Gutiérrez el desabasto alcanzaba lo más básico. “No teníamos ni agujas para hacer diagnósticos. Tampoco había equipamiento para preparar la quimio. Batas, gorros, todo se iba para el área covid del hospital”, explica una médico con casi 20 años de experiencia que también quiere guardar el anonimato.

Agravado por la crisis del coronavirus, el desabasto crónico de medicamentos oncológicos en hospitales es el reflejo más claro de un sistema de compra y distribución roto en varias partes. El punto de ruptura más inmediato fue el cierre de la línea de producción oncológica de Pisa, una de las mayores farmacéuticas del país, a petición de Cofepris, la dependencia federal encargada de vigilar la calidad del material sanitario. Entre sus más de 1.200 productos en cartera, la empresa fabricaba en promedio el 80% de los medicamentos genéricos de quimioterapia más usados por la sanidad pública.

Cofepris lanzó en mayo de 2019 una inspección en la planta de Pisa en Ciudad de México. Una dosis de metotrexato, una de las quimioterapias más comunes, había causado efectos adversos en un grupo de niños de un hospital de Puebla. La farmacéutica sostiene que el incidente se debió a una mala administración del medicamento por parte del personal médico. Los inspectores encontraron “cero defectos críticos, cero defectos mayores, cero defectos menores” en el producto, según reza el acta de verificación a la que ha tenido acceso este diario. Sin embargo, detectaron una serie de irregularidades en la fabricación y la dependencia ordenó la detención de la línea de producción de metotrexato, que era la misma que fabricaba otras 24 claves.

Desde la notificación de Cofepris, Pisa no ha producido medicamentos oncológicos. La empresa ha tenido que remodelar la planta, con más de cuatro décadas en funcionamiento, para adecuarla a las demandas de la dependencia, según explican fuentes conocedoras de la situación. Los trabajos están previstos que finalicen en octubre pero las pruebas sanitarias para volver a poner en marcha la fábrica pueden demorar como mínimo tres meses.

En su intento por diversificar la base de proveedores, las autoridades se han topado con la dificultad de rellenar el hueco dejado por Pisa. Tras negar en un inicio que hubiese desabasto, el Gobierno ha terminado por aceptar la realidad. “Hay muy pocos productores”, reconoció la semana pasada el subsecretario de Salud, Hugo López-Gatell, año y medio después de empezar los problemas de suministro. “Ha sido todo un reto el garantizar la disponibilidad de medicamentos en un mercado mexicano, concentrado en una compañía y a nivel mundial tenemos también una enorme concentración”.

Compras “aquí y allá”

Antes del incidente de Pisa, la cadena de suministro ya estaba al límite. Las materias primas necesarias para fabricar los medicamentos, que son altamente contaminantes, se encuentran principalmente en China e India. La mayor fábrica china, ubicada en la provincia de Zhejiang, el bastión industrial del sureste, cerró en 2017 tras ser golpeada por un tifón. Eso atoró la cadena, según explican fuentes del sector. Más recientemente, la irrupción de la pandemia y las medidas de confinamiento impuestas en India, la otra gran fuente de materia prima, han añadido otra traba.

En promedio, los registros muestran que hay casi tres laboratorios certificados ante la Cofepris por cada uno de los 62 medicamentos oncológicos más utilizados. Sin embargo, no todos tienen lazos con los proveedores ni la capacidad para llenar el vacío dejado por Pisa. Como explica Rafael Gual, presidente de la Cámara de la Industria Farmacéutica, “las otras empresas difícilmente podían competir por el bajo volumen de pedidos y el costo de producción. Tenían el registro activo pero no tenían el producto ni la materia prima”.

Al tratarse de genéricos que perdieron la patente hace décadas, el margen de ganancia para el medicamento de cáncer infantil es reducido y solo es rentable producirlos cuando hay grandes pedidos o el fabricante vende material médico complementario. “Ya no son negocio”, resume un directivo del sector. El Gobierno ha tenido que salir a comprar a Argentina, Bulgaria, Cuba y Alemania —“aquí y allá”, como dijo López-Gatell la semana pasada—, pero la cadena de suministro no ha sido restablecida completamente. Este periódico ha intentado sin éxito obtener respuestas de la Secretaría de Salud.

A los problemas para encontrar proveedores oncológicos se suman otros de carácter general. El fallo de la compra consolidada de medicinas para este año se dio a finales de diciembre de 2019, cuando lo habitual era hacerlo entre octubre y noviembre, y se declaró desierto un tercio de las licitaciones. La convocatoria específica de medicamento oncológico fue lanzada varios meses después, bien entrado 2020. “Para que se logre una buena compra consolidada se debe iniciar el proceso entre siete y ocho meses antes de la entrega. La covid-19 ha agudizado un problema de gestión por los retrasos”, dice Enrique Martínez, director del Instituto Farmacéutico de México (Inefam), un centro de análisis.

Pese a presentar la sacudida del sistema desde el prisma del combate a la corrupción, el Gobierno ha tapado los agujeros en el suministro con adjudicaciones directas. Estas han aumentado un 44% y el número de piezas convocadas por este método es casi 20 veces mayor al mismo periodo del año anterior, según datos recopilados por Inefam hasta junio. Para Martínez, esto ha resultado en una mayor dispersión de precios. “Compran menos pero gastan igual por los sobreprecios”, apunta el analista.

Incluso con las adjudicaciones directas, los retrasos, la política de recortes de gasto y los problemas para encontrar fabricante han llevado a una caída generalizada en las compras del sector público, según Inefam, que hace auditorías frecuentes del mercado. Hasta mayo, las adquisiciones de anestésicos habían disminuido un 36% respecto al mismo periodo del año anterior; los medicamentos de cardiología, un 44%; y los oncológicos, un 63%, la mayor caída. Solo el renglón de vacunas ha experimentado una subida.

De cara a 2021, México estrena un nuevo sistema. El Gobierno ha encargado a la UNOPS, una agencia de la ONU especializada en logística, la compra consolidada de 2.800 tipos de medicamentos por un valor de unos 4.600 millones de dólares, han detallado las autoridades este lunes. Es una garantía de transparencia, según el presidente Andrés Manuel López Obrador. “Significa que vamos a obtener medicinas de buena calidad a bajos precios, y sin corrupción. Vamos a resolver el problema del abasto”, prometió el mandatario a finales de julio. Sin embargo, el secretario Alcocer habló el miércoles pasado ante los senadores de los límites del nuevo sistema, al menos en el tratamiento del cáncer: “En los oncológicos, la compra consolidada equivale al 62% [de la demanda]. Tenemos situaciones todavía no controladas. La UNOPS ha tenido su participación pero no cubre toda la demanda ni todas las claves y tenemos que continuar en la compra directa que está en camino”.

El tamaño de la adquisición de la UNOPS y el calendario de plazos hace temer a la industria nuevos problemas de suministro a principios de 2021. La agencia lanzará las licitaciones a mediados de octubre, la firma de contratos se prevé para finales de noviembre y las entregas a partir de enero, según el calendario presentado este lunes. Rafael Gual, de Canifarma, alerta sobre las necesidades de la industria: “La fabricación de un producto toma alrededor de cuatro meses, tres si eres muy optimista. Tampoco es viable tener un stock por si la empresa gana porque los productos tienen una fecha de caducidad. La industria funciona por contrato. Si no defines las necesidades por anticipado, no vas a tener abasto oportuno”. Giuseppe Mancinelli, director regional de UNOPS, ha reconocido este lunes que los tiempos de esta compra son extraordinarios, pero ha asegurado que las futuras adquisiciones se harán “con más tiempo y mayor planificación”.

Nueva distribución y medicamentos que no llegan

Las turbulencias no se detienen una vez conseguido el medicamento. Hasta 2018, laboratorios y distribuidores se presentaban de forma conjunta a las compras consolidadas. Es decir, el paquete ganador incluía todo el servicio, desde la fabricación hasta la entrega al hospital -la distribución contribuía con entre el 8 y el 10% al precio final, según estimaciones de la Asociación de Distribuidores de Insumos para la Salud (Andis)-. Como resultado de los grandes volúmenes a repartir por todo el Estado, el sistema favorecía la concentración de contratos. Tres empresas agrupaban el 62% de las compras, según el Gobierno.

En marzo de 2019, el presidente López Obrador tachó de “inmoral” esa concentración y ordenó investigar a las empresas. Además, separó la distribución de la compra consolidada para luego contratar por medio de asignaciones directas a los transportistas que llevarían el medicamento del laboratorio al hospital. El nuevo sistema ha presentado problemas de engranaje. Los elegidos para distribuir no llegan a transportar ni el 30% de lo pactado en sus contratos, según el empresario Rubén Hernández, miembro de Andis. “O no se está comprando suficiente o no se conocen las necesidades reales. Creo que no ha habido una regulación correcta y eso ha hecho que los laboratorios prefieran contratar directamente a los distribuidores”, explica.

En el Hospital de Especialidades Pediátricas de Tuxtla, los paquetes llegan a cuentagotas. A finales de julio recibieron un cargamento del Gobierno federal con 12 claves, de las casi treinta que se necesitan, según una lista a la que ha tenido acceso este diario. De vincristina, esencial para tratar la leucemia, fueron 129 frascos, suficientes para cubrir apenas 20 días. Por suerte, lo complementan con una donación de 500 piezas de la ONG Nariz Roja. “Si no tuviéramos ese apoyo, volveríamos a estar en desabasto. Y eso cuídalo porque probablemente no llegue más hasta octubre o el año que entra. No sabemos si es todo lo que nos van a surtir y mientras el medicamento se está acabando”, dice la médico consultada por este periódico.

A menor oferta, mayores precios. En Oaxaca, el frasco de ciclofosfamida alcanzó los 16.000 pesos por ámpula a principio de año, unos 700 dólares, más de cinco veces el salario mínimo. Ahora está en 8.000 pesos, pero sigue siendo cuatro veces más caro que en 2019, según la médica del pediátrico de Oaxaca. “Antes había mayores existencias y los conseguíamos a precios de hospital. Después de que algunas empresas se retiraran del mercado acusadas de desviación de recursos, no tenemos proveedor tan accesible”, explica.

Ante los fallos de distribución, el Gobierno busca constituir una empresa paraestatal para repartir los medicamentos. El germen de este ente será Birmex, una institución que se dedicaba a producir y distribuir vacunas. “Tiene mucha potencialidad”, afirmó el miércoles pasado el secretario Jorge Alcocer. “Su fortalecimiento se prevé que sea en el curso de este trimestre”. El distribuidor Rubén Hernández no lo ve tan claro: “Ahora no tiene las condiciones para mover los 2.000 millones de piezas que requiere este país cada año. Va a necesitar instalaciones nuevas y modernas y cumplir una serie de requisitos”. Este periódico solicitó una entrevista con los responsables de Birmex pero no obtuvo respuesta.

A la salida de la reunión con Hacienda, Elena García se ha montado en el coche rumbo a Oaxaca. Un ida y vuelta de 900 kilómetros en menos de 24 horas. García vive con la sensación de que su hijo “puede tener una reacción adversa en cualquier momento”, con la incertidumbre del frasco de quimio que se acaba. Hace poco, una ONG le donó una dosis de daunorrubicina para la leucemia. En su celular guarda una fotografía de ella y Alejandro sentados en un sofá y levantando un paquete de medicamento. Costó 9.200 pesos, más de lo que ingresan en un mes. En 2019 el precio era de 400 pesos. “Si no hay, hay que comprarla al precio que lo ofrezcan”, explica. Su hijo empieza con ese tratamiento a finales de noviembre. La ha adquirido por adelantado para ahorrarse disgustos: “No sabemos si de aquí a allí se acabe”.