El último cartucho cuando el respirador no es suficiente

Sobre una cama de la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital Vall d’Hebron, un par de tubos gruesos se incrustan en las piernas del paciente. Un chorro continúo de sangre oscura discurre por la cánula empotrada en la vena femoral de la pierna derecha. Por la de la izquierda, otro río rojizo, mucho más claro, entra en la arteria femoral. El enfermo, diagnosticado con la covid-19, lleva varios días ingresado. ...

Sobre una cama de la unidad de cuidados intensivos (UCI) del hospital Vall d’Hebron, un par de tubos gruesos se incrustan en las piernas del paciente. Un chorro continúo de sangre oscura discurre por la cánula empotrada en la vena femoral de la pierna derecha. Por la de la izquierda, otro río rojizo, mucho más claro, entra en la arteria femoral. El enfermo, diagnosticado con la covid-19, lleva varios días ingresado. La inflamación en los pulmones es tal, que ni la ventilación mecánica logra remontar su función respiratoria. Refractario a todos los tratamientos de choque para combatir el daño del virus, los médicos han recurrido al último cartucho: la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO, por sus siglas en inglés). Una máquina que oxigena la sangre del paciente y respira por él.

La ECMO no cura ni trata nada. Solo ayuda a “ganar tiempo”, explica el doctor Eduardo Argudo, intensivista en Vall d’Hebron y experto en esta técnica. Aunque los respiradores se hayan convertido en una especie de panacea en esta crisis sanitaria, no todos los pacientes responden a la ventilación mecánica. “La inflamación a causa del virus, a veces, es tan grande que el alveolo que lleva el aire está inundado de líquido inflamatorio y, donde se ha de producir el intercambio de dióxido de carbono y oxígeno, no puedes hacerlo porque no está aireado. La inflamación es una respuesta del propio huésped al virus”, explica el doctor Ricard Ferrer, jefe de Medicina Intensiva del Vall d’Hebron.

Cuando el paciente no responde a los tratamientos convencionales, la respiración asistida común o la ventilación mecánica en prono (boca abajo, para que el enfermo ventile mejor), la ECMO es una esperanza. “El paciente tiene los niveles de oxígeno muy bajos y tiene un ventilador a tope, pero esto también puede dañar más los pulmones. Lo que nos permite la ECMO es bajar los parámetros del ventilador y ganar tiempo hasta que baje la inflamación secundaria a la neumonía y se pueda retirar la ECMO”, explica Argudo. Pero esta técnica es limitada: la selección de los enfermos tributarios de la ECMO es muy precisa, pues se trata de una medida con un porcentaje de complicaciones y mortalidad muy elevados.

Para empezar, la ECMO es muy invasiva. Hay que hacer una intervención para colocar sendas cánulas en dos venas femorales. En un circuito cerrado, la sangre desoxígenada sale por uno de estos tubos a través de una bomba centrífuga que la oxigena y le limpia el dióxido de carbono. Luego, se devuelve al organismo por la otra cánula. “Este circuito lo que hace es suplir la función respiratoria. O, a veces, la respiratoria y la cardíaca”, señala Argudo.

La ECMO se utiliza en casos de insuficiencia respiratoria en pacientes refractarios al tratamiento convencional, pero también en shocks cardiogénicos, “cuando el corazón no tiene fuerza para latir y no responde a terapias habituales”, apostilla Argudo. En ese caso, se implantan uno de los tubos en las venas femoral o yugular y otro en la arteria. El tercer uso de esta técnica se hace en paradas cardíacas muy seleccionadas, que no responden a maniobras de resucitación. Como el caso de Audrey Mash, la joven que estuvo seis horas en parada cardíaca por hipotermia tras perderse en el Pirineo de Girona.

Argudo insiste en que la técnica es muy limitada. “El riesgo de mortalidad es alto durante el manejo de la técnica. Tienes que estar en condiciones previas muy buenas”, insiste. El riesgo de infección y sangrado es alto. “Lo que más nos preocupan son las infecciones. Pueden empeorar mucho las cosas”, apunta. La técnica es muy invasiva y las cánulas también pueden ser puerta de entrada a patógenos que están en el aire. Los pacientes atendidos con esta técnica han estado entre cinco y 10 días conectados a la ECMO, pero el tiempo es relativo. “El que necesiten. En otros contextos, hemos tenido pacientes más de un mes”, señala Argudo.

Vall d’Hebron es el centro de España que más pacientes ha tratado durante la pandemia con esta técnica : 20 enfermos. De ellos, tres han fallecido, a otros 11 ya le han quitado la oxigenación extracorpórea y seis siguen conectados a este dispositivo. El paciente más joven tiene 31 años. Otros grandes hospitales en Madrid, Zaragoza, Valencia o el País Vasco también han usado esta técnica en pacientes con covid-19. Según la Organización de Apoyo Vital Extracorpóreo (ELSO, por sus siglas en inglés), hay 486 personas sospechosas o positivas por coronavirus en el mundo que están o han estado conectadas a la ECMO.

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