Los límites de los probióticos: “No todos sirven para todo y alguno no vale para nada”

Los millones de microbios que pueblan el organismo suelen convivir en paz y sensato equilibrio por el bien común. Esa armonía es salud. Pero, a veces, la entente cordiale entre unos y otros, buenos y malos, se rompe por injerencias externas —como el consumo de antibióticos, la aparición de otros patógenos o desregulaciones de ese ecosistema interno que se conoce como microbiota— y surgen problemas d...

Los millones de microbios que pueblan el organismo suelen convivir en paz y sensato equilibrio por el bien común. Esa armonía es salud. Pero, a veces, la entente cordiale entre unos y otros, buenos y malos, se rompe por injerencias externas —como el consumo de antibióticos, la aparición de otros patógenos o desregulaciones de ese ecosistema interno que se conoce como microbiota— y surgen problemas de salud. Una de las estrategias que se emplea para restablecer esta microbiota son los probióticos, microorganismos vivos que confieren un beneficio a la salud cuando se administran en cantidades adecuadas. Algunos de estos productos sirven, según los científicos, para tratar diarreas por consumo de antibióticos y una revisión científica reciente señala que también podrían valer para evitar catarros. Pero los datos científicos sobre su potencial son aún muy limitados y sus presuntas bonanzas corren más rápido por la calle de lo que avanza la ciencia para demostrarlas. Los probióticos no valen para todo, advierten los expertos.

Siempre han estado entre nosotros. Por ejemplo, en la leche materna, que contiene bacterias probióticas, con efectos beneficiosos para promover la maduración del sistema inmune del bebé. O en los yogures, explica Francisco Guarner, digestólogo y miembro del comité científico del Consorcio Internacional del Microbioma Humano: allí también hay reconocidas bacterias probióticas, como el Streptococcus thermophilus, “que ayuda a digerir la lactosa de la leche”. Las bacterias lácticas y las bifidobacterias son, de hecho, los microorganismos más comunes para estos preparados.

Esta estrategia, la de usar microorganismos vivos para mejorar la salud, ha ido perfeccionándose y ampliando su potencial de actuación hasta copar estanterías de boticas y parafarmacias con combinados de microbios: la inmensa mayoría se venden como complementos alimenticios a los que se presumen beneficios para la salud, no como medicamentos. Pero no es oro todo lo que lo reluce: “Los probióticos son útiles, pero no todos sirven para todo y algunos no valen para nada”, adelanta Guarner. Según la consultora de salud IQVIA, los españoles han gastado alrededor de 75 millones de euros en probióticos en las farmacias en 2022.

Para que un microorganismo sea considerado un probiótico tiene que cumplir algunos criterios, como apunta Guarner: “Tiene que estar bien caracterizado, estar depositado en una colección de cultivos internacionales y tiene que haber ensayos randomizados que demuestren su beneficio”. Por eso los yogures, en general, el kéfir o la combucha, señala el digestólogo, no se pueden considerar probióticos en sentido estricto: “Los fermentos tradicionales se consideran beneficiosos, pero no son probióticos si no has hecho un estudio del beneficio”, desarrolla el experto.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA, por sus siglas en inglés) sostiene que “falta mucha evidencia para respaldar el uso de probióticos para tratar enfermedades digestivas”, e identifica solo tres escenarios factibles: en bebés prematuros con bajo peso pueden servir para prevenir la enterocolitis necrotizante; en adultos y niños que toman antibióticos pueden ayudar a evitar la infección por C. difficile; y para el manejo de reservoritis, una complicación de la colitis ulcerosa.

La AGA, en cambio, no recomienda su uso en niños con gastroenteritis para tratar las diarreas, una postura que no comparte la Organización Global de Gastroenterología (WGO, por sus siglas en inglés). Guarner, que ha participado en la última guía clínica de la entidad, defiende que determinados preparados acortan las diarreas en niños, al menos, en un día: “Las guías americanas dan consejo a sus médicos, pero hay medio millón de niños en el mundo que mueren cada año por diarrea aguda. Si se reduce la severidad y la duración de la diarrea, sí tiene sentido”, defiende.

Probióticos en la consulta

La WGO apunta que sí hay “evidencia de eficacia” de algunos probióticos en la prevención de la diarrea asociada a antibióticos en adultos o niños y, en la línea de los estadounidenses, también para prevenir la infección por C.difficile en las personas que toman antibióticos y para evitar la reservoritis. No se ha encontrado, en cambio, que los probióticos sirvan para enfermedad de Crohn o para la prevención de infecciones sistémicas. La sociedad científica internacional agrega, además, que en cáncer colorrectal, aunque se haya visto una mejora de algunos biomarcadores asociados al tumor en modelos animales, en humanos los datos son “limitados”.

Con el síndrome de intestino irritable y la colitis ulcerosa, los estadounidenses rechazan el uso de probióticos (excepto en ensayos clínicos) e incluso sugieren a los pacientes con estas dolencias que abandonen su consumo “ya que hay costos asociados y no hay suficiente evidencia para sugerir la falta de daño”. La WGO destaca, en cambio, que en síndrome de intestino irritable, determinadas cepas pueden aliviar el dolor.

Manolo Romero, digestólogo del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, no acostumbra a recomendar probióticos en su consulta. “Necesito que las cosas estén demostradas y basadas en la evidencia. Se les presupone una seguridad, pero lo que me preocupa es demostrar que sirvan para algo”, reflexiona. Y admite las dificultades para “cuantificar y monitorizar los cambios” que, potencialmente, pueden producir estos productos.

“Necesito que las cosas estén demostradas y basadas en la evidencia”

Manolo Romero, Hospital Virgen del Rocío de Sevilla

Hay muchas variables en juego. No es lo mismo el efecto o la influencia sobre una microbiota intestinal que sobre una vaginal o respiratoria, con composiciones y ecosistemas muy diferentes. Y el impacto en adultos, con una microbiota madura, tampoco es igual que el que pueden causar los probióticos en neonatos, por ejemplo, con un ecosistema microbiano virgen.

Varias revisiones de Cochrane, una red independiente de investigadores que analiza los datos científicos, concluyen que hay una evidencia baja o insuficiente para apoyar los beneficios de los probióticos para las infecciones urinarias, los cólicos del lactante, la diabetes gestacional o los eccemas. Una investigación reciente apunta a que el consumo de estos combinados “tomados con yogur o lácteos o en complementos alimenticios, posiblemente ayuda a prevenir catarros y otras infecciones agudas de las vías altas”, aunque Romero tilda esa evidencia de “débil”. Para la otitis infantil, los investigadores de Cochrane sí vieron una ligera ventaja en niños poco propensos a esta dolencia. Para prevenir la diarrea infantil asociada a antibióticos, los autores ven “un efecto protector moderado de los probióticos para la prevención”.

Guarner defiende que “el problema de los probióticos es que no todos sirven para lo mismo”. Depende de las especies, las cepas e incluso la dosis. También de la situación basal de cada uno. El médico apunta que las revisiones de Cochrane, si bien son “muy cuidadosas”, analizan estudios con preparados diferentes. “No se puede meter todo en el mismo saco. No todos sirven para todo y la mayoría de los productos que hay en el mercado no cumplen los criterios científicos para ser un probiótico”, apunta.

Falta de base científica sólida

A falta de datos científicos robustos sobre dónde, cómo y por qué funciona un probiótico, el papel del efecto placebo cobra relevancia, como defiende el investigador Martin J. Blaser en su libro SOS Microbios (Debate, 2014): “La teoría que está detrás es atractiva, pero el modo en el que hoy se utilizan apunta al efecto placebo (...). Cuando alguien va a una tienda de alimentos saludables en busca de probióticos, el mismo acto de dirigirse a ella indica que está buscando algo para sentirse mejor. Cuando compra el producto, cree que este lo ayudará, y el efecto placebo empieza”. El científico matiza que no desestima los probióticos, pero “hace falta una base científica mucho más sólida que confirme su eficacia”, reclama.

Afinar las bondades reales de los probióticos no es tarea sencilla. A la gran heterogeneidad de los preparados se suma la dificultad para medir algunos parámetros dentro de la microbiota y otras variables difíciles de determinar de entrada, como el curso de algunas enfermedades, que varían según el paciente. “El problema fundamental es que las bacterias en el intestino están en interacción continua, hablando unas con otras. Y no tenemos ninguna garantía de que esa bacteria que nosotros encapsulamos y damos al paciente va a tener el mismo efecto en todo el mundo. La bacteria dependerá también de su entorno, del microbioma, y de la permeabilidad intestinal [para dejar pasar nutrientes]: si es alta, todo pasará como Pedro por su casa y a nuestra bacteria la acompañarán otras cosas que pueden cambiar su efecto”, expone Romero.

Rocío Puig, endocrinóloga del Hospital Sant Pau de Barcelona, incide también en la dificultad de “encontrar la combinación perfecta” de microbios o cepas para una patología. “En obesidad, por ejemplo, no damos probióticos. No se ha encontrado un combo de microorganismos que funcione”, admite.

La investigación progresa más lento de lo previsto. “Llevamos 30 años investigando los probióticos y los estudios están por debajo de lo esperado. Se pensaba que la dosis no era importante, pero sí. Y no se ha podido ver qué aspectos de la microbiota influyen para que [los probióticos] respondan mejor. La ecología es más difícil que la farmacología. Hay muchas interacciones que no controlamos”, admite Guarner. Y otra limitación, añade, “es que hay muchos productos [comercializados] que posiblemente no sirven para nada y eso enturbia el mercado”.

La comunidad científica, con todo, está expectante. Tanto con los probióticos, como con los prebióticos —compuestos que sirven de alimento a las bacterias del intestino y que generan un beneficio para la salud— y los simbióticos (mezcla de probióticos y prebióticos). Pero también con los psicobióticos, que son probióticos a los que se les suponen beneficios para la salud mental al interaccionar con la microbiota intestinal.

Que no se hayan podido demostrar, por ahora, todos los potenciales beneficios de los probióticos no significa que no los tengan. Guarner señala que ya está en marcha una nueva generación de probióticos, los llamados bioterapéuticos vivos, con potencial curativo. Esto es, microorganismos seleccionados para una indicación en concreto, casi a la carta para tratar una dolencia específica. Un estudio publicado en la revista Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology apunta también que aumentarán los nuevos microbios susceptibles de convertirse en probióticos, aunque en ese campo, admiten, “se necesita mejorar la precisión, la exactitud y la repetibilidad de las medidas de composición microbiana, que conduzcan a interpretaciones genuinas y no engañosas”.

Por lo pronto, los expertos llaman a la cautela y a informarse con médicos y farmacéuticos antes de consumir algún producto. “De momento, muchos probióticos o psicobióticos comerciales son una estrategia de marketing más que un verdadero agente terapéutico: un Actimel no va a activar tus defensas ni te va a hacer más feliz”, resume el microbiólogo Ignacio López-Goñi en su libro Microbiota: los microbios de tu organismo (Almuzara, 2018). Romero asume, no obstante, que estos productos se irán puliendo y encontrarán su sitio: “No van a servir para todo, pero ganan posiciones. Al final, hay más bacterias en el intestino que células en nuestro cuerpo”.

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