Proyecto Bohemia: convertir a las víctimas de malaria en asesinos de mosquitos

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Es una mañana como tantas otras en el barrio 24 de Julho de Mopeia, y nada hace presagiar que vaya a ocurrir algo inusual. Apenas viven aquí un puñado de las 150.000 personas del distrito, repartidas en una extensión de campo de unos 8.000 kilómetros cuadrados que conforman una de las zonas más remotas e inaccesibles de la provincia de Zambezia, en el corazón de Mozambique.

El centro urbano más próximo se halla a menos de una hora en coche de este paraje de cultivos de maíz, anacardo y arroz salpicado de viviendas de cañizo por el que se deja ver algún animal doméstico, quizá un cerdo o unas gallinas, vecinos en bicicleta, mujeres transportando agua o machacando mijo con el mortero y multitudes de niños jugando porque es sábado y no hay colegio.

De repente, una polvareda y el ruido de un motor rompen el silencio. Por el horizonte se dibuja un todoterreno blanco que se dirige en línea recta hacia la casa del señor Balança Manuel Sande, vecino previsor que ya lo estaba esperando sentado a la sombra de su porche. Hoy habrá novedades en el barrio, después de todo.

El señor Sande, su mujer Zeria y sus ocho hijos reciben la visita de un equipo de científicos. Sin saber mucho de ciencia ni medicina, este agricultor sí ha accedido a atenderles porque el asunto que se traen entre manos le interesa, y mucho: le van a hablar sobre una nueva manera de controlar la malaria, una enfermedad que ataca a su familia y a su comunidad todos los años. Sande aún no lo sabe, pero él es una de las primeras personas que va a ser informada sobre el ambicioso Proyecto Bohemia, por las siglas en inglés de Broad One Health Endectocide-based Malaria Intervention in Africa. Se trata de un ensayo clínico liderado por el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y que ha comenzado este 2021 con una financiación de 21 millones de euros aportada por Unitaid, la mayor cantidad otorgada a una iniciativa española para combatir esta enfermedad, según los investigadores. El objetivo es demostrar la eficacia de la ivermectina, un fármaco muy utilizado por sus propiedades antiparasitarias, para reducir la incidencia de este mal endémico que aún padecen 200 millones de personas al año, la mayoría en África subsahariana.

“Las propiedades de la ivermectina hacen que, una vez en la sangre de una persona o un animal, cualquier artrópodo que se alimente de ella muera. La idea es evaluar la administración masiva de este medicamento, que es muy seguro y que ya se usa para curar otras enfermedades como la filariasis, la oncocercosis y otros parásitos intestinales”, describe el doctor Hansel Mundaca, investigador médico de ISGlobal y corresponsable del proyecto desde Mopeia.

Lo que el doctor Mundaca está explicando es que se va a suministrar el fármaco a personas sanas a pesar de que no cura directamente la malaria. Lo que ocurrirá es que, si un mosquito infectado pica a una persona con ivermectina en su sangre, esta sí que contraerá la enfermedad, pero el insecto quedará afectado por el medicamento y morirá, por lo que no podrá volver a picar y contagiar a otros. “Es como dar a toda una comunidad súper poderes”, compara el médico.

La malaria es una pandemia mundial curable, pero mortal si no se trata. En África subsahariana se registra el 95% de los casos, y en Mozambique, con sus 30 millones de habitantes, se concentra el 4% tanto de contagios como de muertes del mundo, con más de nueve millones de enfermos y más de 4.000 fallecidos en 2019, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Carlos Chaccour, director científico de Bohemia e investigador principal junto a la doctora Regina Rabinovich, se pone al teléfono desde España para argumentar los beneficios: “Primero, es un medicamento seguro, no estamos dando un fármaco experimental; se han distribuido hasta 3.700 millones de tratamientos en el mundo desde hace 30 años. Segundo: tiene beneficios a través de un efecto comunitario y también personales porque mata a una proporción interesante de parásitos intestinales, de otros que causan la sarna y de piojos, que son muy prevalentes en estas zonas. Los comités de ética han entendido el concepto de beneficio personal retardado”.

La razón de ser de este ensayo clínico no es presentar una bala de oro contra el paludismo, sino añadir un método más a los que ya existen para controlarlo. El tratamiento que ataca al parásito en personas infectadas, las vacunas en distintos grados de estudio y la prevención mediante redes mosquiteras y pulverización con insecticidas son herramientas que han reducido mucho la incidencia en las últimas décadas, pero aún siguen muriendo 400.000 personas cada año por culpa del parásito Plasmodium, el que trasmite la hembra del mosquito Anopheles al picar a un ser humano. “Queremos trabajar con la transmisión residual, que es la que queda cuando ya tienes a todas las personas en riesgo protegidas con medidas de barrera y con acceso a tratamiento”, explica Chaccour. Esto ocurre porque el uso de mosquiteras e insecticidas propicia la reducción de la biomasa de insectos que pican en el interior de las casas y en las horas nocturnas, pero quedan los que tienen otros comportamientos. Sin querer, se favorece a los que atacan en el exterior y durante el amanecer o el atardecer.

El propio Chaccour ya condujo otro ensayo en 2015 en el que se probó la combinación de las redes mosquiteras con la fumigación de interiores. “Pese a que un altísimo porcentaje de las casas contaba con todas las barreras de prevención, la prevalencia en niños menores de cinco años en 2019 fue de un 75%, tuvimos una media de cinco episodios por niño al año”, recuerda el investigador.

Introducir un ensayo clínico en la población, más entre la que vive tan alejada, puede suscitar recelos. En Mopeia, sin embargo, no es la primera vez que los vecinos participan en campañas e investigaciones para combatir la malaria u otras enfermedades.

Las propiedades de la ivermectina hacen que, una vez en la sangre de una persona o un animal, cualquier artrópodo que se alimente de ella muera. La idea es evaluar la administración masiva de este medicamento

Doctor Hansel Mundaca

Felisbela Materrula, experta en Ciencias Sociales de Bohemia, explica que, a pesar de que no tener conciencia de un ensayo clínico propiamente dicho, los vecinos sí recuerdan otros trabajos anteriores y saben que este es un proyecto que ayudará a disminuir la transmisión. “Hay apertura porque en el distrito la malaria es una de las mayores preocupaciones”, afirma. Materrula es una integrante más del equipo liderado por Chaccour y Rabinovich junto a demógrafos, entomólogos, médicos, encuestadores y gestores de datos que trabajarán en esta investigación en Tanzania y Mozambique como mínimo hasta finales de 2023, cuando se obtengan resultados definitivos. Todos tienen una misión muy concreta; en el caso de la socióloga, debe determinar cuál es la mejor manera de explicar a los candidatos hasta el último detalle de la intervención. Para elaborar el censo de población participante y comunicar ese mensaje correctamente se ha formado a 153 encuestadores que conocen las lenguas locales: el sena y el chuwabo.

Humberto J. Munguambe, demógrafo y coordinador este grupo de encuestadores, ha acudido también al hogar del señor Sande para supervisar que André Zuada y Jemusses Martins, los jóvenes que van a realizar las preguntas para elaborar el censo, cumplan su papel al pie de la letra. Para completar esta primera parte ha resultado clave el Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM), una institución de excelencia científica fundada por los gobiernos de España y Mozambique hace 25 años.

Gracias a una labor exhaustiva del CISM, cada vivienda de este distrito tiene un número en la puerta, único e intransferible. Con ayuda de esa base de datos se esperan alcanzar para este censo 20.988 unidades familiares en 250 barrios del distrito. “Todo Mopeia está mapeada por códigos, casa por casa. En cada una pedimos un consentimiento informado después de explicar al jefe de familia el objetivo del censo”, resume Munguambe. “Tenemos que conocer muy bien a la población: grupos de edad, miembros de la unidad familiar, situación socioeconómica de cada una… Es importantísimo porque necesitamos saber si se dan migraciones internas o si llegan personas de fuera para evitar elementos que contaminen los datos a la hora de evaluar los resultados”, completa Mundaca.

Tras las cumplidas presentaciones, el señor Sande, que ya había dispuesto unas sillas a la sombra para las visitas, entrega la documentación de toda la familia y comienza la charla. Durante más de una hora conversarán sobre su situación económica y social, y también sobre la ivermectina.

El señor Sande escucha en silencio las explicaciones y luego interviene “¿De qué manera se reduciría la malaria con esos medicamentos?”, pregunta. El doctor Mundaca responde en portugués: “Depende de la resistencia de los mosquitos, pero si los matamos con la ivermectina, la malaria se reducirá”. El encuestador André Zuada traduce la respuesta al sena.

Pese a que un altísimo porcentaje de las casas de Mopeia cuenta con todas las barreras de prevención, la prevalencia de malaria en niños menores de cinco años en 2019 fue de un 75%

El campesino tiene otra pregunta. Relata que cuando enferma va al hospital, donde le dan antipalúdicos que le curan, pero que en ocasiones ocurre que al cabo de unos días o semanas recae y ha de regresar, con las molestias que ello supone. Sin ir más lejos, tan solo una semana atrás él mismo tuvo que transportar a su esposa al centro de salud más cercano sobre la única bicicleta de la que dispone esta familia. “Yo pedaleaba y ella aguantaba sentada detrás, con fiebre alta y dolor de cabeza. Por fortuna, ya está recuperada”, explica.

Su duda es si la ivermectina va a evitar esa vuelta. “La ivermectina, si puede matar mosquitos, podrá reducir los casos de malaria a nivel comunitario; entonces la respuesta corta a esa pregunta es que sí: si demostramos su eficacia, la ivermectina interrumpirá la transmisión de malaria y disminuirá los casos”, alecciona Mundaca. El señor Sande se manifiesta satisfecho con la respuesta.

El paso siguiente al censo será empezar a suministrar el fármaco a la población seleccionada, algo que se prevé entre enero y marzo de 2022. Como en cualquier ensayo clínico, habrá una cohorte que recibirá el medicamento y otra de control que tomará otro fármaco, el albendazol en este caso, que también es seguro y se utiliza para combatir los parásitos intestinales en humanos. Además, entrará en juego un tercer grupo en el que se dará la ivermectina a humanos y a sus animales domésticos, en concreto cerdos y vacas. “El ganado no tiene parásitos, pero a largo plazo es una fuente de acceso fácil a la sangre que los mosquitos hembra necesitan para reproducirse y aumentar su número”, aclara Chaccour.

La infección se ceba especialmente con los niños de cero a cinco años; sin embargo, ellos quedan excluidos de este ensayo porque el fármaco solo se administrará a personas con un peso superior a 15 kilos. “La seguridad se evalúa con la población adulta y la eficacia se evalúa con los niños, que no reciben la ivermectina, pero van a ser los beneficiados de que otros la tomen”, contempla Mundaca.

Los participantes tomarán un comprimido una vez al mes durante tres meses y después se verá si ha sido suficiente para reducir la biomasa de mosquitos, y por tanto, la incidencia de paludismo. “Ya está probado que la ivermectina dura 28 días en el cuerpo con tres dosis. Lo que pasa es que el modelo de cálculo dice que con una se puede lograr un resultado similar. Nosotros daremos una sola dosis al mes durante tres meses y esperamos ver una reducción de la malaria de al menos el 20% sobre esa transmisión residual, es decir, en personas que ya estaban protegidas con mosquiteras e insecticidas”, avanza Chaccour. “Esperamos un 20%, que ya sería un éxito porque es el mínimo que contempla la OMS para considerarlo como tal, pero según los modelos es posible que lleguemos a un 40%”.

Proteger a los niños

Durante buena parte de la mañana, el señor Sande y su esposa escuchan las explicaciones de los encuestadores. Primero, rodeados por varios de sus ocho hijos y algunos amigos más del barrio aunque, pasada la novedad inicial, se van a jugar por los alrededores. Estos niños sanos y despreocupados son las potenciales víctimas del Plasmodium. Y aunque ellos no están enfermos ahora, podrían estarlo en cualquier momento. La demostración de la alta incidencia de la malaria en esta región, incluso ahora que es temporada seca, está retratada en la sala de espera de las urgencias del Hospital Distrital de Mopeia, ese que está a una hora en bicicleta del barrio 24 de Julho. En el interior de la clínica y en los bancos del exterior, casi medio centenar de mujeres con sus hijos en brazos o de la mano, según la gravedad de cada uno, esperan a que el médico les atienda. “La mayoría va a tener malaria”, sospecha el doctor Mundaca a su llegada al centro sanitario.

En Mozambique se concentra el 4% tanto de contagios como de muertes de todo el mundo, con más de nueve millones de enfermos y más de cuatro mil fallecidos en 2019

A todos se les hará una prueba, apenas un pinchazo en el dedo para extraer un poco de sangre y depositarla en un test rápido que en 10 minutos dirá si el paciente ha contraído la enfermedad. Entra Fátima en la consulta a hombros de su madre. Apenas un año largo, pelo cuajado de trenzas adornadas con cuentas de color azul. Llora como una energúmena cuando el enfermero procede al pinchazo. Pero da negativo, así que habrá que pasar a otro tipo de pruebas.

Entra el segundo paciente con su madre; es Kenet, de cuatro años, y no le pinchan, ya le tocó hace un rato. Él ha dado positivo, según revela la doble raya de su test, agrupado en una mesa junto a otros cinco o seis con el mismo resultado: malaria, malaria y malaria.

Niños como Kenet, Fátima o los hijos del matrimonio Sande son los más vulnerables a la enfermedad, y en los lugares donde la transmisión es más estable todo el año, como Mopeia, es donde se producen más complicaciones, que enumera el doctor Mundaca, ya con la bata blanca puesta y a punto de entrar en la atestada consulta pediátrica. “Tenemos malaria cerebral, que es una condición en la que el niño no responde a estímulos de dolor, tiene convulsiones y hasta coma; tenemos insuficiencia respiratoria, que es cuando los pulmones se comprometen por la infección, y tenemos anemia severa. En resumen: los niños llegan en coma al hospital y necesitan una transfusión de sangre, o vienen sin respirar, asfixiándose”. Infelizmente, no existen todos los medios necesarios en Mopeia, pues los recursos son precarios hasta el punto de que no hay ni una botella de oxígeno en todo el hospital. Esto, en el contexto de un país situado entre los 10 últimos del Índice de Desarrollo Humano; es decir, uno de los más empobrecidos del mundo, donde apenas hay 2.500 médicos para todos sus habitantes.

Si la ivermectina funciona y se puede combinar con otros métodos de prevención como las mosquiteras y los insecticidas, dentro de unos años se verán menos niños en las salas de urgencias del hospital de Mopeia, y quien sabe, quizá de todo el mundo. Puede ser un descubrimiento revolucionario o puede quedarse en nada, pero para saberlo hará falta tiempo, fondos y colaboración ciudadana como la del señor Balança Manuel Sande y su familia. Ellos aún no lo saben, pero quizá estén llamados a formar parte de la historia de la lucha contra la malaria. El tiempo y la ciencia lo dirán.

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