El déficit del Insalud

Desde hace bastantes años, los costes de la salud son motivo de gran preocupación en todos los países, dada su curva de crecimiento, con una experiencia que demuestra la dificil viabilidad de un retroceso en el gasto, concentrándose los esfuerzos en un objetivo de frenado y estabilización a base de obtener mejores rendimientos de los medios existentes y adaptación de medidas costosas.Independientemente de todo esto, es indudable que un presupuesto que presenta un déficit del 15% ha sido o mal planteado o mal gestionado, salvo existencia de causas de fuerza mayor o imprevistos. En el caso del I...

Desde hace bastantes años, los costes de la salud son motivo de gran preocupación en todos los países, dada su curva de crecimiento, con una experiencia que demuestra la dificil viabilidad de un retroceso en el gasto, concentrándose los esfuerzos en un objetivo de frenado y estabilización a base de obtener mejores rendimientos de los medios existentes y adaptación de medidas costosas.Independientemente de todo esto, es indudable que un presupuesto que presenta un déficit del 15% ha sido o mal planteado o mal gestionado, salvo existencia de causas de fuerza mayor o imprevistos. En el caso del Insalud puede afirmarse que en estos últimos años el presupuesto no ha sido honesto contablemente, es decir, era un presupuesto político, con un déficit no confesado. Todo director provincial conocía que tal presupuesto no permitiría pagar la nómina más allá del mes de octubre. La solución habría de buscarse en aplazamiento de pagos, anulación de inversiones o demoras de estas, etcétera. A esto hay que añadir que una dicotomía entre la gestión y el control presupuestario hace más dificil el seguimiento, y más aún en el caso en que el Insalud y el régimen económico pertenecen a distintos ministerios. Una autonomía y responsabilidad de los presupuestos asignados debería dar origen a una mejor administración, que ha de atender prioridades sobre un gasto sujeto a incidencias variables, catástrofes, epidemias, etcétera.

La acción económica del gasto de sanidad puede ejercerse además a través de la promoción de salud. Todos los partidos asignan a la medicina preventiva y primaria un papel prioritario, aunque sus métodos de aplicación dan lugar a notables e importantes diferencias. llustrativos son los conceptos que el doctor Navarro expuso sobre el tema en su conferencia en las Sesiones de Salud Pública celebradas en el Hospital Provincial, que aclaraban que incluso una mejora de la asistencia podría ser, sin embargo, simultánea con una salud pública deteriorada.

Volviendo al tema del déficit producido en el Insalud, al margen de razones técnicas económicas, a desarrollar por especialistas, comentamos simples aspectos que cualquier profano puede detectar como causas que han contribuido a tal situación.

En el campo del gasto farmacéutico deben ser consideradas las siguientes circunstancias:

En primer lugar, una política de coordinación entre las cifras presupuestadas y la política de control de precios y previsión de incrementos de éstos.

La acción sobre la demanda está íntimamente relacionada, con independencia de la presión del mercado ejercida sobre médicos y enfermos, con la calidad de asistencia hospitalaria. Podría parecer paradójico para los profanos el que una mejor calidad de la asistencia sanitaria en la medicina primaria se traduce en una reducción del gasto de farmacia, tal como se está demostrando en centros de salud pilotos que han alcanzado reducciones del 50%.

La generación del gasto farmacéutico está principalmente producida en la asistencia primaria extrahospitalaria. En cuanto al gasto ocasionado en los hospitales, aunque pueda considerarse de mucha menor importancia cuantitativa, es razonablemente ajustado, aunque políticas de utilización de sistemas unidosis, desarrollo de la farmacología clínica, etcétera, pueden, a su vez, mejorar en cantidad y efectividad.

Otro aspecto general que aquí comentamos y motivo del déficit es el de la política de conciertos. El tema plantea una elección de sistema de política sanitaria, ante el dilema de la creación y utilización de equipamientos propios de la salud pública, o el uso de equipos privados mediante conciertos económicos.

Creemos que un Gobierno socialista ha de proyectar su doctrina de equipamientos hasta una suficiencia de la dotación propia. Pero es aquí importante señalar qué se entiende por dotación propia, que para nosotros es la totalidad de la red pública, Seguridad Social, provinciales, clínicos, mutualistas, fundaciones y benéficos que cumplan unas determinadas condiciones de seguridad y calidad. Entendemos, por tanto, que el concepto de privado se refiere a la red de clínicas privadas que, además de atender su función privada que la caracteriza, presta sus servicios a la Seguridad Social.

Es sabido por todos que la ausencia de planificación ha dado lugar en nuestro país a una situación de grandes desniveles de equipamiento hospitalario, pero puede afirmarse que, en niveles totales, el equipamiento de camas hospitalarias para enfermos agudos médico-quirúrgicos es suficiente (un tres por mil aproximadamente) y que incluso, en algunas áreas, es excesivo.

En muchos casos los conciertos no están justificados, y vamos aquí a señalar que, incluso económicamente, son más costosos que los de la red pública, por constituir un valor añadido e innecesario. En primer lugar, debemos analizar el coste de los centros de la Seguridad Social. El 75%, aproximadamente, es el de la nómina de personal, y de un 10% a un 12% es el correspondiente a limpieza, combustible, energía eléctrica y gastos generales. Esta circunstancia determina la escasa diferencia del gasto entre hospitales con alto o bajo índice de ocupación. De aquí la importancia que tiene el alcanzar los mínimos índices de estancia por cama y día, ya que ello supone que prácticamente por el coste de la alimentación y gastos de farmacia se sustituyen conciertos de 4.000 pesetas y superiores por cama y día. Claro que este problema debe ser diferentemente considerado por áreas y zonas en razón principalmente de la programación entre medios propios y ajenos. Un profundo análisis, por ejemplo, de la situación en Madrid acusaría claramente su estado de sobreequipamiento, que realmente podría corregirse reduciendo simultáneamente camas y personal con una legislación que hiciera posibles los traslados. Los hospitales, frecuentemente, tienen índices de ocupación altos injustificadamente, debidos a una excesiva duración de la estancia de los enfermos, cuya causa está principalmente determinada por falta de adecuados programas de trabajo y rendimiento, siendo elemental deducir que el alcance de promedios racionales y habituales nacional e internacionalmente establecidos arroja de inmediato un crecimiento de la rentabilidad y suficiencia de la dotación.

Otra causa que parece justificar los conciertos, aun con suficiencia del equipamiento propio, es la de la existencia de cirugía de cupo. Independientemente de la variable calidad de tal sistema, discutida por algunos cirujanos, bajo un punto de vista económico no cabe duda de que, en contra de lo que se afirma, supone un coste adicional comparativamente con la realización del acto y su hospitalización en instituciones propias. Una política de gradual incorporación y extinción podría eliminar, a su vez, numerosos conciertos.

Finalmente, no creemos que pueda ignorarse lo que la desaparición de muchos conciertos puede significar en una actividad que emplea a numerosas personas. Si bien decíamos que el número de camas de agudos médico-quirúrgicos podría considerarse, en líneas generales, suficiente introduciendo algunos factores de corrección de desigualdades, no ocurre lo mismo con el problema de crónicos, larga estancia y terminales, lo cual constituye un problema humano que la sociedad reclama solucionar y que, en parte, está contemplado en hospitales de agudos de alto coste. En razón de su menor exigencia de personal facultativo, la transformación de los servicios de muchas clínicas privadas en convenios sobre atención a crónicos sería a costes notablemente inferiores. Tal atención podría ser completada asimismo por la red de AISNA no utilizada.