Kerstin Noëlle Vokinger: “Las nuevas terapias contra el cáncer son aprobadas para perfiles de pacientes no incluidos en los ensayos clínicos”

La lucha contra el cáncer es una de las mayores batallas de la historia de la medicina. La contienda empieza en los laboratorios de investigación básica, sigue con ensayos clínicos en los hospitales y acaba en el complejo proceso de convertir un avance científico en un producto comercial. Los nuevos tratamientos son recibidos con ilusión por pacientes y médicos, con algunos progresos notables ...

La lucha contra el cáncer es una de las mayores batallas de la historia de la medicina. La contienda empieza en los laboratorios de investigación básica, sigue con ensayos clínicos en los hospitales y acaba en el complejo proceso de convertir un avance científico en un producto comercial. Los nuevos tratamientos son recibidos con ilusión por pacientes y médicos, con algunos progresos notables como los revolucionarios tratamientos CAR-T. Pero las expectativas no siempre se cumplen. Menos de la mitad de las nuevas terapias contra el cáncer aumentan la supervivencia y muchos pacientes sufren la elevada toxicidad de estos fármacos sin obtener beneficio clínico alguno. Además, las políticas de las farmacéuticas de imponer a los tratamientos oncológicos precios que triplican a los de otras enfermedades pone en riesgo la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.

Barcelona acoge estos días el Congreso Europeo de Oncología Médica (ESMO, en sus siglas en inglés). En estos eventos abundan los anuncios de nuevos hitos frente a los tumores, pero también se presentan investigaciones que ponen el foco en los problemas asociados al actual sistema de desarrollo y comercialización de fármacos. Kerstin Noëlle Vokinger (Zúrich, 36 años), médico, jurista y profesora de la Universidad de Zúrich presenta este lunes los primeros hallazgos de una novedosa investigación —pendiente de publicar en una revista científica de referencia— de investigadores de su centro, de la Escuela de Medicina de Yale y de la Escuela de Medicina de Harvard que pone el foco en las diferencias que existen entre los perfiles de pacientes incluidos en los ensayos clínicos y los que acaban recibiendo los tratamientos.

Pregunta. ¿Por qué decidieron hacer este trabajo?

Respuesta. Habíamos hecho otros estudios focalizados en los tratamientos contra el cáncer: su valor clínico, las políticas de precios de las farmacéuticas... Entonces, quisimos investigar si la aprobación de nuevas terapias por organismos como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) o la de Estados Unidos (FDA) está alineada con los ensayos clínicos. Es decir, si el perfil de los enfermos incluidos en los ensayos se corresponde al de los que luego recibirán los tratamientos en el mundo real, según lo autorizado por las agencias.

P. ¿Y qué han descubierto?

R. Los resultados nos han sorprendido. Obviamente, esperábamos algunas diferencias. Los pacientes de los ensayos no pueden ser totalmente representativos de los del mundo real. Pero no esperábamos descubrir que uno de cada tres medicamentos oncológicos aprobados en Estados Unidos y uno de cada cinco en Europa son luego administrados en pacientes con perfiles no incluidos en los ensayos.

P. ¿Cómo lo han medido?

R. Hemos comparado las características de la población incluida en los ensayos con las que luego figuran en el etiquetado de los fármacos una vez aprobados por las agencias. Lo hemos hecho en función de los siguientes criterios: edad; subtipo de enfermedad, como por ejemplo si presentaban ciertas mutaciones; la gravedad (presencia de metástasis...); y las terapias previas recibidas.

P. La FDA, decía, es en este punto menos estricta que la EMA, ¿cierto?

R. Hemos analizado 89 medicamentos en 92 indicaciones y, sí, en Estados Unidos es más frecuente que esto ocurra. Allí sucede en el 32,9% de las indicaciones, porcentaje que es del 20,3% en la Unión Europea y del 22,7% en Suiza. Esto es algo arriesgado para los pacientes.

P. ¿Por qué?

R. Porque pueden surgir problemas de falta de eficacia y de seguridad. No sabemos cómo funcionan estos medicamentos en algunos pacientes simplemente porque no han sido probados antes en enfermos con sus características. Por tanto, es imposible prever si en ellos se lograrán los resultados de los ensayos. No podemos olvidar, además, que muchos medicamentos oncológicos tienen graves efectos adversos.

P. Es decir, que falta evidencia en algunos casos, ¿no?

R. Absolutamente. Y tenemos que ser cuidadosos en este momento, cuando es cada vez es más habitual que las nuevas terapias frente al cáncer sean aprobadas por la vía acelerada. Es decir, también con una evidencia más débil que debe ser confirmada posteriormente.

P. Doble problema, ¿no?

R. Sí. La suma de fármacos aprobados con menor evidencia y su uso en perfiles de pacientes no incluidos en los ensayos abre un escenario con un doble riesgo: que no se alcancen los resultados de eficacia deseados y que surjan graves efectos adversos.

P. Todo esto, ¿por qué ocurre? ¿Por el deseo de hacer llegar las nuevas terapias lo antes posible a los enfermos? ¿Por la presión de la industria?

R. Esta es una cuestión clave. No conocemos lo suficiente sobre los procesos de decisión de la EMA y la FDA para entender si existe, por ejemplo, presión de la industria farmacéutica o de otras partes interesadas. También es esperable ese deseo de acelerar la llegada de los fármacos a los enfermos, pero la verdad es que no lo sabemos muy bien. Es algo que tiene que ser investigado más a fondo.

P. Tras salir al mercado, los medicamentos siguen sometidos a un estricto control por la llamada farmacovigilancia y los aprobados por la vía acelerada deben confirmar los resultados iniciales. ¿No garantiza esto su seguridad y eficacia?

R. Esta fase es crucial. Pero luego vemos que a menudo los estudios que deben aportar estos datos se retrasan durante años o que, incluso, no llegan a realizarse.

P. ¿Existe la posibilidad de que todo esto sea discriminatorio para algunos grupos de población? Un ejemplo que suele decirse es que las mujeres, o algunas etnias, están menos representadas en los ensayos de lo que deberían…

R. Sí, lo es y es un problema sobre el que ya existen estudios publicados. Tenemos una investigación abierta que trata de profundizar en ello en relación con la edad y al género. Y nuestros resultados preliminares muestran que, efectivamente, el perfil de los pacientes de los ensayos difiere con los del mundo real.

P. Ustedes presentan este lunes un avance de sus hallazgos en ESMO a la espera de que la investigación completa sea publicada en una revista científica, por lo que centran su exposición en las terapias oncológicas. ¿Han encontrado diferencias respecto a otras enfermedades?

R. Sí, hemos diferenciado entre medicamentos para el cáncer y para otras enfermedades. Y aunque se pueden ver algunas diferencias, las tendencias se mantienen.

P. ¿Cómo podemos lograr que los ensayos y el uso de los fármacos en el mundo real estén más alineados?

R. Creo que hay muchas maneras. La primera, obviamente, es esforzarnos en que los pacientes incluidos en los ensayos reflejen de la mejor manera posible a los pacientes del mundo real. Otra sería que las agencias sean conscientes del problema que estos hallazgos ponen en evidencia. Además, hay que informar mejor a la sociedad, a los médicos y a los pacientes.

P. ¿Cómo?

R. Las diferencias entre los perfiles de pacientes deben estar bien descritas en el etiquetado. Si en los ensayos un fármaco no ha sido probado en pacientes con las características del enfermo, él y el médico deben saberlo. Luego podrán tomar una decisión u otra, con más o menos riesgo, pero tienen derecho a saberlo.

P. ¿Cómo influye esto en la financiación por la sanidad pública de las nuevas terapias?

R. Obviamente, es fundamental. Es razonable que los sistemas sanitarios quieran valorar si deben financiar estos tratamientos, que son especialmente caros, en poblaciones en las que no han sido probados y, por tanto, con muy poca evidencia.