¿Es necesario un cribado de cáncer de pulmón? La controversia se instala en un tumor que deja 23.000 muertes al año

Al cáncer de pulmón le cuesta dejarse ver. No suele dar síntomas claros y, cuando muestra su cara, en forma de tos, dolor de espalda o dificultad para respirar, ya suele estar muy expandido. De hecho, el 30% de los enfermos diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad no tenía síntomas. La comunidad científica se vuelca en buscar fármacos para frenar esta enfermedad, que causa 23.000 muertes al año en España, y busca también cómo prevenirlo: aparte de la guerra abierta ...

Al cáncer de pulmón le cuesta dejarse ver. No suele dar síntomas claros y, cuando muestra su cara, en forma de tos, dolor de espalda o dificultad para respirar, ya suele estar muy expandido. De hecho, el 30% de los enfermos diagnosticados en estadios avanzados de la enfermedad no tenía síntomas. La comunidad científica se vuelca en buscar fármacos para frenar esta enfermedad, que causa 23.000 muertes al año en España, y busca también cómo prevenirlo: aparte de la guerra abierta contra el tabaco, detonante de más del 80% de estos tumores, sigue abierto el debate sobre la pertinencia o no de poner en marcha un programa de cribado en la población de riesgo. Los expertos consultados explican que esto ayudaría a detectar antes la enfermedad y reducir la mortalidad, pero hay divergencias sobre la dimensión de los efectos secundarios y acerca de cómo y dónde implementar este sistema de detección precoz.

La disputa científica sobre el cribado de cáncer de pulmón es un debate recurrente. De hecho, se volvió a cristalizar este jueves en una intensa mesa redonda del congreso del Grupo Español de Cáncer de Pulmón, que se celebra en Barcelona. Con gran vehemencia, dos médicos expusieron sus argumentos a favor y en contra: la eficiencia para reducir muertes, frente al riesgo de falsos positivos o de exposición a la radiación. “Las controversias son como las meigas: haberlas hailas”, se arrancó el gallego Luis Seijo, neumólogo de la Clínica Universidad de Navarra, antes de desgranar las bonanzas del cribado. La entrada resultó pertinente porque la cosa iba de gallegos: en frente, Alberto Ruano, epidemiólogo del Hospital Clínico de Santiago, tildaba de “frivolidad” la puesta en marcha de un cribado en plena crisis económica del sistema de salud.

Sirva de contexto que el cáncer de pulmón es el segundo más frecuente en el mundo, solo por detrás del de mama: se diagnostican alrededor de 2,2 millones de casos al año en el planeta, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Y aunque la investigación ha avanzado con nuevos tratamientos y terapias más dirigidas a las especificidades del tumor, los índices de supervivencia siguen siendo pobres: es el más mortal (el 18% de todas las muertes por cáncer son por tumores de pulmón) y, de hecho, la supervivencia a cinco años no supera el 15% de los pacientes. La SEOM calcula que este año se diagnosticarán en España cerca de 31.000 nuevos casos.

El cribado de cáncer de pulmón, que consistiría en una tomografía computerizada (TAC) a bajas dosis de radiación solo a los grupos de riesgo, sería, a juicio de Seijo, “un cambio de paradigma” en la situación actual. Pero, en la práctica, este programa está aún lejos de llegar a toda la población susceptible. Lo más cercano son iniciativas piloto de centros puntuales o, como explica Juan Carlos Trujillo, jefe clínico de Cirugía Torácica del Hospital Sant Pau de Barcelona, “cribados encubiertos” en las consultas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), “donde el médico, con buen criterio, lo considera paciente de riesgo y le hace un TAC anual”, ejemplifica.

Evidencia científica de las bonanzas del cribado hay. Por ejemplo, el Estudio Nacional de Cribado de Pulmón (NLST, por sus siglas en inglés), que incluyó a más de 53.000 estadounidenses de entre 55 y 74 con antecedentes de tabaquismo (al menos, 30 paquetes por año), concluyó en 2011 que la detección precoz con TAC reducía la mortalidad un 20%. Otra gran investigación europea, el estudio NELSON, va en la misma línea y apunta a una reducción de la mortalidad del 26% tras analizar a 16.000 participantes durante 10 años.

Falsos positivos

Donde hay divergencias, sin embargo, es en la letra pequeña de un eventual cribado: los efectos secundarios de la radiación, el riesgo de falsos positivos o la sostenibilidad del proyecto. “El cribado de pulmón está lleno de presiones, lobbismos y conflictos de interés”, protestaba Ruano en su conferencia.

El sobrediagnóstico y los falsos positivos tienen una gran repercusión, porque implicarían, de facto, someter a los pacientes a unas determinadas pruebas o tratamientos innecesarios y con sus respectivos efectos secundarios. Por ejemplo, si el TAC de un participante en el cribado encontrase un nódulo sospechoso de ser maligno, esa persona entraría directamente al circuito de diagnóstico rápido, que requiere la realización de pruebas más o menos invasivas, como un PET o una broncoscopia, para confirmar el diagnóstico. Trujillo, apunta, sin embargo, que esto también sucede con los cribados de mama o colon y, en el caso del pulmón, el sobrediagnóstico se estima por debajo del 10%.

Otros elementos controvertidos, enumeraba Ruano, es que “no se sabe si la frecuencia [de la prueba] debería ser anual o bianual” y apuntaba también a las dificultades para definir e incorporar el perfil de la población de riesgo por las dificultades en la identificación de los fumadores —esos datos y los de cuánto fuman no se suelen recoger en la historia clínica—, la definición de qué es un positivo o los grupos que quedan excluidos de las indicaciones habituales (personas de entre 50 y 80 años, fumadores de más de 20 paquetes al año o exfumadoras de menos de 15 años): “Hay pacientes que no se van a beneficiar de ese cribado, como los no fumadores, los de más de 15 años de abstinencia, los fumadores ocasionales o los que tienen menos de 60 o más de 80 años”, lamentaba Ruano.

Seijo asumía esas dificultades: “Los criterios de inclusión son mejorables, pero hay que empezar por algo”. Trujillo admite también que quedan cuestiones por pulir para ir afinando el cribado: “Es cierto que necesitamos bases de datos donde se contabilicen los fumadores, lo que fuman y homogeneizarlo en todas las comunidades. Sabemos que las variables no son perfectas y habrá que adaptar los modelos de riesgo a nuestro país. En Asturias o Galicia, por ejemplo, habrá que tener en cuenta también la presencia del radón [un gas radiactivo cuya exposición aumenta el riesgo de cáncer de pulmón]”.

Ruano también criticaba la exposición a la radiación que implica una prueba como el TAC, pero los profesionales favorables al cribado insisten en que la dosis es muy baja: “Un TAC normal tiene una radiación de ocho o nueve millisievert (mSv), pero a bajas dosis es inferior a uno”. Seijo coincidía en que, por debajo de 100 mSv, “el riesgo es probablemente inexistente”.

Los otros grandes puntos de desencuentro son, por un lado, la posibilidad de que este programa tenga un efecto contraproducente de relajación de los fumadores ante la amenaza del tabaco —como están vigilados, se despreocupan y siguen fumando igual o más—, y, por otra parte, si es una medida sostenible dentro del sistema de salud. A lo primero, Trujillo zanja las suspicacias asegurando que un cribado de cáncer de pulmón “debe ir de la mano de un programa de deshabituación tabáquico y de promoción de la salud respiratoria”. A lo segundo, un estudio de la Universidad Carlos III concluyó que era “rentable para el Sistema Nacional de Salud español”.

Aunque en España hay consenso de varias sociedades científicas que apoyan el despliegue de cribado de cáncer de pulmón, el debate sigue encendido entre los profesionales de todo el mundo. Una revisión de Cochrane, una red de investigadores independientes, concluyó el pasado agosto que “hay datos limitados sobre los daños” del programa y es necesario “ensayos adicionales para determinar la selección de participantes y la frecuencia y duración óptimas de la detección”.

Implantación desigual

La controversia científica ha dejado una implantación del cribado de cáncer de pulmón a varias velocidades. En Estados Unidos sí se recomienda. En concreto, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) apoya pruebas anuales con TAC de baja dosis “en adultos de 50 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 20 paquetes por año y actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años”. La Comisión Europea, por su parte, también reclama implementarlo en los próximos años y, aunque Ruano tilda esta decisión de “error”, en Países Bajos y Bélgica ya está funcionando y Polonia, Italia y Reino Unido lo están desplegando, enumera Trujillo.

En España, la postura más actualizada no es aún la recomendación. Un análisis de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, concluyó en 2016, antes de la publicación del NELSON, que “la baja potencia estadística y heterogeneidad existentes” entre los ensayos contribuían a “no detectar diferencias entre cribar y no cribar a la población de riesgo” y, además, enfatizaba, había aspectos que requerían “mayor concreción”, como “el intervalo y duración del cribado, el coste efectividad, la mejora de la clasificación de lesiones sospechosas, posibles biomarcadores, aspectos psicológicos o la necesidad de incorporar la deshabituación tabáquica en la estrategia”.

Trujillo matiza, no obstante, que se está ultimando una actualización de ese posicionamiento. El Ministerio de Sanidad también está estudiando la viabilidad del cribado y, según el médico, “aunque es cauto, abre la puerta a la posibilidad de proyectos piloto”. De hecho, es en ese contexto en el que surge el proyecto Cassandra (Cancer Screening, Smoking Cessation and Respiratory Assessment), que combinará el cribado anual con un programa de deshabituación tabáquica. Una veintena decentros de 14 comunidades ya se han adherido a este programa, que tiene una duración de cinco años para medir la factibilidad de la implementación y hacer un análisis de coste-efectividad, apunta el especialista del Sant Pau: “No se puede esconder que todos los estudios realizados reducen la mortalidad entre un 20% y un 39%. Lo que se critica es si es coste-efectivo y que no se estaban haciendo las cosas bien en el control del tabaquismo. Pero atacar el tabaco tiene un efecto a largo plazo, no ahora. El 85% de los tumores de pulmón se diagnostica en fase avanzada y eso sí que es un desastre”.

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