Un comité de expertos propone repensar el concepto de obesidad: “Necesitamos un cambio radical”

La obesidad es una enfermedad del futuro que se analiza con métodos del pasado. Según Naciones Unidas, en 2030 habrá más de 1.200 millones de adultos obesos en el mundo, 200 millones más que en la actualidad. Estos serán diagnosticados como tales usando el índice de masa corporal (IMC), una fórmula matemática creada en el siglo XIX que ha quedado desfasada. El propio concepto de obesidad como enfermedad, como una cuestión dicotómica, de blanco o negro, tiene muchos detractores. La obesidad clínica se despliega en una escala de grises. Estas son las principales conclusiones de una comisión global, respaldada por más de 75 organizaciones médicas de todo el mundo, que se publica este martes en la revista científica The Lancet Diabetes & Endocrinology.

“Necesitamos un cambio radical. En la obesidad nos hemos metido en un callejón sin salida”, explica en conversación telefónica el profesor Francesco Rubino, catedrático de Endocrinología del King’s College de Londres y presidente de la comisión. “Nuestra definición de obesidad no nos dice quién está enfermo y quién no. No diferencia entre quién puede necesitar atención futura y quién necesita ayuda médica en el presente, de forma urgente”, lamenta. Esto tiene consecuencias clínicas, sanitarias y políticas. Por eso, el escrito propone crear dos nuevas subcategorías, diferenciando entre obesos clínicos, aquellos cuya obesidad está impactando en su salud y que deberían ser catalogados como enfermos; y obesos preclínicos, personas cuya obesidad no está impactando en su salud. En este caso, explican, no debería entenderse como una enfermedad, sino como un factor de riesgo.

La idea no es compartida por toda la comunidad científica. “Es una misma enfermedad, solo que empeora si la dejamos progresar, igual que pasa con la prediabetes y la diabetes”, opina Cristóbal Morales, endocrinólogo en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla “Por eso creo que hay que actuar de forma temprana”. Morales es miembro de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad y no ha participado en el estudio. Valora de forma positiva muchos de sus postulados, que define como “revolucionarios” por ser fácilmente aplicables en consulta. Pero no se muestra totalmente de acuerdo con la definición de obesidad preclínica como simple factor de riesgo. La European Association for the Study of Obesity publicó el pasado mes de julio en Nature un nuevo marco para el diagnóstico en el que considera que toda persona con obesidad está enferma. Desde ese prisma, el nuevo estudio que publica Lancet “pierde una magnífica oportunidad de abordaje holístico y precoz para prevenir las complicaciones”, opina Morales.

Rubino comprende, pero rebate estas críticas. “Vienen de personas que llevan años luchando porque se reconozca la obesidad como enfermedad. Hemos vivido en trinchera y este espíritu de defensa nos lleva a distorsionar la realidad de la obesidad”, señala. A la vez, el experto recuerda que la obesidad preclínica es descrita en el estudio como un problema. “Pero no todos los problemas o factores de riesgo se pueden diagnosticar como enfermedad. Vivir en la ciudad no es una enfermedad, pero respirar un ambiente contaminado tampoco es precisamente sano”, resume.

“El IMC es un problema de justicia social”

El escrito critica la vigencia del IMC, la ecuación de la obesidad. En la medicina moderna, con sofisticados aparatos que miden la composición corporal, y la forma en la que el exceso de peso puede lastrar nuestra salud, una simple cifra decide quién es obeso y quién no. Esta se obtiene dividiendo el peso de una persona por su altura al cuadrado. Si el resultado es superior a 25, el paciente tiene sobrepeso. Si pasa del 30, se clasifica como obeso. “Hay mucha gente que cree que puede autodiagnosticarse introduciendo esos dos datos en Google, pero el diagnóstico clínico no funciona así”, señala Rubino.

Jose Manuel Fernandez-Real, endocrino y catedrático de la Universidad de Girona que participó en la comisión, también es crítico, pero reconoce que esta medida, fácil e intuitiva, “puede tener su valor” para calcular de manera epidemiológica la obesidad de una población. Pero sería una herramienta sociológica, no clínica. Y Fernandez-Real apunta que incluso en este caso introduce factores de confusión. “El resultado depende de la etnia, de la edad, del sexo… es muy variable y da una información muy sesgada”. El IMC se creó pensando en un paciente caucásico. Pero hoy en día muchos países tienen una realidad multiétnica y se están tomando políticas sanitarias con estos datos. “Esta situación pone las bases para la discriminación”, explica Rubino. “No es solo un problema médico, sino de justicia social”.

Además, el IMC no tiene en cuenta la composición de ese peso, que puede provenir de un exceso de grasa o de músculo. Es mejor ejemplo de sus limitaciones lo ofrece la Liga Nacional de Fútbol Americano (NFL), donde el 97% de los jugadores tienen un IMC superior a 25 (que se podría catalogar como sobrepeso) y más de la mitad, el 56%, serían obesos según este índice, al tener un IMC mayor de 30. Un estudio científico de 2018 señalaba la sobreestimación de la tasa de obesidad en este deporte, cuando en realidad, al hacer un análisis más pormenorizado, se ve que la mayoría son deportistas con un porcentaje graso relativamente bajo.

El IMC es el baremo que decide quién se queda dentro y quién fuera para acceder a la cirugía o el tratamiento farmacológico para bajar de peso. En el caso de los agonistas del GLP1, por ejemplo, el Ozempic se receta a quien tenga diabetes tipo 2, una enfermedad diagnosticable de forma objetiva. Pero el Wegovy, indicado para quienes tengan obesidad, se receta a pacientes con un IMC superior a 30 o por encima de 28 con comorbilidades importantes. De esta forma, en teoría, más de la mitad de los jugadores de la NFL podría conseguir este medicamento, pero una persona con mucha más grasa, pero con un IMC de 27, se quedaría fuera.

El texto de la comisión propone acabar con estas injusticias combinando el IMC con medidas de grasa corporal (por ejemplo, circunferencia de cintura o medición directa de grasa) y hasta 18 criterios para analizar los signos de enfermedad y hacer un diagnóstico diferencial. “Esto siempre ha sido un problema”, explica Rubino, “pero hoy no se puede justificar porque hay alternativa. Porque podemos diagnosticar quién es obeso y quién no de forma mucho más precisa, sin desperdiciar recursos en quien no lo necesita y sin dejar fuera a gente que los necesita”.

Olga González Albarrán, jefe de Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Gregorio Marañón, se muestra de acuerdo con la idea de ir más allá del IMC. La doctora, ajena al estudio, señala que este puede tener consecuencias políticas. “Ahora mismo se está sobreestimando la obesidad a nivel global porque se mide de esta forma”, explica. “Y hay muchos pacientes, que aun teniendo un IMC alto no tiene signos y síntomas derivados de exceso de grasa ni alteración para sus actividades”. La endocrina destaca también que el análisis tiene en cuenta “la estigmatización y en la culpabilidad que vienen asociadas a esta enfermedad”. Esto no sucede con otras enfermedades ligadas al estilo de vida, señala, e introduce sesgos y prejuicios en la forma en la que entendemos la obesidad.

La obesidad es el quinto factor de riesgo de muerte en el mundo. Cada año fallecen 2,8 millones de personas adultas como consecuencia de esta condición. Mata y limita como una enfermedad, pero su origen es multifactorial. La obesidad puede ser una enfermedad, pero es también muchas otras cosas. Su calificación como tal es uno de los debates abiertos más complejos de la medicina moderna. El presente escrito recoge el sentir general desde la evidencia científica. Pero está lejos de ser la última palabra sobre una condición compleja en la que se mezclan condicionantes médicos, sociales e incluso emocionales.