Los agentes comunitarios, la mejor arma para la Sanidad en África

No son ni las ocho de la mañana y Drocella, de unos 50 años, ya está haciendo su primer test de malaria del día. No en un centro de salud ni en un hospital, sino en su propia casa del barrio de Muguba, en una de las colinas ruandesas próximas al lago Kivu. “Les doy consejos y, si es necesario, algún medicamento. Cuando me supera, los mando a ver a un médico”, asegura, orgullosa. Drocella es una de los 60.000 agentes comunitarios de salud de Ruanda, voluntarios escogidos por los propios vecinos y formados por el Gobierno que prestan servicios sanitarios básicos en sus casas o puerta a puerta. Este modelo de proximidad está en auge en toda África, donde ha mostrado su eficacia en la prevención y lucha contra la mortalidad infantil, la malaria o el VIH, y en las recientes epidemias de ébola y covid-19.

Antes de las ocho de la mañana, Drocella empieza a hacer tests para detectar la malaria en su propia casa de Muguba, en Ruanda. Es una de las 60.000 agentes comunitarios de salud del país

Los agentes comunitarios prestan cuidados sanitarios básicos gracias a una cierta formación, pero sin título profesional formal ni diploma de educación en ese campo. Son como las hormiguitas de la salud en África y de una forma u otra están presentes en prácticamente todo el continente. Forman parte de las vecindades donde intervienen y, en algunos países, son elegidos por sus miembros. No cobran formalmente por sus servicios, aunque reciben algún tipo de remuneración y su papel es clave en la prevención y lucha contra numerosas enfermedades en África, sobre todo en las zonas rurales y remotas de países en desarrollo, cuyo sistema sanitario es más débil y no llega a cubrir las necesidades de la población.

El papel de los agentes comunitarios es clave en la prevención y lucha contra numerosas enfermedades en África, sobre todo en las zonas rurales y remotas

“Su efecto es muy positivo en el acceso a la salud”, asegura Melisa Martínez-Álvarez, investigadora de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, “pero cada país tiene su propia estrategia y modelo. Un punto fuerte en común es que son personas aceptadas por sus comunidades, que confían en ellas. En Senegal, por ejemplo, están muy bien organizados y los hay de cinco tipos, desde una especie de matronas hasta dispensadores de salud a domicilio”. En la Declaración de Alma-Ata de 1978, conferencia organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef, se estableció que hacer llegar la atención primaria a todos los rincones del mundo pasaba a ser una prioridad, pero algunos países llevaban años trabajando este modelo, sobre todo en salud materno-infantil.

En 1985, la Fundación Rockefeller publicó un revelador informe titulado Buena salud a bajo coste en el que trataba de responder a la pregunta de por qué algunos países de bajos ingresos habían logrado mejores resultados que otros en salud primaria. En concreto, ponía el foco en China, Costa Rica, el estado indio de Kerala y Sri Lanka, donde la extensión de la atención primaria se había convertido en una prioridad y se abordaba no solo desde una perspectiva sanitaria, sino social y económica. Los agentes comunitarios han formado parte de este proceso y los países africanos, con el apoyo de organismos internacionales, tomaron buena nota y pusieron en marcha programas que, además, desde un enfoque antropológico, conectaba con un tipo de medicina de proximidad practicada en el continente durante siglos.

“En realidad, estos agentes son un retorno a las raíces de cómo debería ser la atención sanitaria”, asegura Dina Balabanova, profesora de Políticas y Sistemas Sanitarios en la citada escuela londinense y experta en el caso etíope, “pero tienen que estar incluidos en el sistema. El problema es retenerlos, motivarlos, que sea sostenible”. El modelo ha conocido un extraordinario auge en las últimas dos décadas, pasando de contar con medio millón de efectivos a prácticamente el doble. La epidemia de ébola de 2014 en Guinea, Sierra Leona y Liberia marcó un punto de inflexión. “Fueron vitales”, reconoce Balabanova, sobre todo a la hora del diagnóstico precoz de los enfermos y la adopción de medidas de prevención. El peligro es morir de éxito.

“Muchas veces están sobrecargados de trabajo”, asegura la experta. Para Martínez-Álvarez, el debate es fijar cuáles son sus funciones y establecer una remuneración adecuada para que no abandonen. “Ahora están muy de moda, los gobiernos tratan de fortalecerlos y de invertir en su formación. Creo que es un modelo que Europa y los países más ricos podrían importar, al menos en parte, porque permitiría fortalecer los vínculos de barrios y comunidades con el sistema público de salud”, añade la investigadora.

Países como Etiopía, Kenia, Sudáfrica, Ruanda, Senegal o Nigeria han mostrado un especial interés en el desarrollo de su red de agentes comunitarios, que han desempeñado un papel central en las recientes campañas de vacunación, como la covid-19, sobre todo a la hora de hacer frente al rechazo. Buena parte del éxito de Nigeria en su combate para erradicar la polio salvaje reposa sobre sus espaldas, al igual que la amplia inmunización puesta en marcha en Guinea, Sierra Leona y Liberia en 2016 para enfrentarse a la epidemia de ébola. “Es una cuestión de confianza. Son miembros de la comunidad a quienes se conoce y respeta. Eso hace mucho”, comenta Dina Balabanova.

Uno de los efectos beneficiosos del sistema es la generación de recursos extra en los pueblos. En 2015, los agentes comunitarios de Karongi, en Ruanda, tomaron una decisión con el respaldo del Fondo Mundial: usar el 70% de sus ingresos en la construcción de un edificio comercial. Tres años más tarde, el centro es una realidad y el alquiler de los locales genera aún más beneficios a los agentes comunitarios, además de incentivar la actividad económica en la zona. En Ruanda, estos cobran por objetivos. “Con ese dinero invertimos en la jubilación o en la educación de nuestros hijos”, asegura Patience Malimpaka, presidente de la cooperativa de agentes de salud de Karongi.

Muchas de las actividades sanitarias necesarias como la distribución de mosquiteras o visitas posparto a domicilio lo llevan a cabo los agentes comunitarios de salud

Distribución de mosquiteras, administración de vacunas orales, movilización de la población en las campañas de inmunización, vigilancia de mortalidad infantil, seguimiento de la malnutrición, visitas postparto a domicilio, atención a diarreas, resfriados o malaria, control de medicación en pacientes crónicos o vigilancia de diabetes e hipertensión. Todas estas actividades son llevadas a cabo por agentes comunitarios de salud en muchos países africanos, lo cual alivia la carga del sistema. Los expertos coinciden en que deben delimitarse con claridad sus tareas, recibir una formación constante y adecuada y obtener remuneración suficiente, tal y como ya recomendaba la OMS en 2017. Con estas premisas, el modelo de agentes comunitarios de salud tiene el futuro asegurado.

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