Por qué la forma de controlar el VIH en Sudáfrica y Zambia no sirvió para la tuberculosis

La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más mortales. En 2020, unos 9,9 millones de personas en todo el mundo enfermaron de esta enfermedad y se calcula que 1,5 millones murieron.

La llegada del VIH en la década de 1980 desencadenó un gran aumento de la tuberculosis, especialmente en África subsahariana. En algunos países, el número de personas diagnosticadas de tuberculosis se fue cuadruplicando cada año. Las personas con VIH son especialmente susceptibles de enfermar de tuberculosis.

Mis colegas y yo formamos parte de un proyecto de investigación llamado Reducción de la tuberculosis mediante la ampliación del tratamiento antirretroviral y la detección de la tuberculosis activa; Treats por sus siglas en inglés. El proyecto se proponía comprobar si un enfoque de “prueba y tratamiento universal” en Zambia y Sudáfrica podía lograr una fuerte reducción del VIH y la tuberculosis.

Este enfoque se había utilizado en una intervención contra el VIH y la tuberculosis conocida como PopART, las iniciales en inglés de Efectos poblacionales de la terapia antirretroviral para reducir la transmisión del VIH. Esperábamos encontrar que el cribado de la tuberculosis en todo el mundo identificaría a los individuos con la enfermedad que aún no habían sido diagnosticados. También pensamos que tratarlos rápidamente reduciría la cantidad de la infección en la comunidad y el riesgo de contagiarse para otros.

Pero no fue así. El cribado de la tuberculosis a todo el mundo no tuvo ningún impacto en la prevalencia ni en la incidencia de la infección por tuberculosis. Las razones son complejas y nuestro equipo está en las primeras fases de análisis de los resultados para identificar posibles explicaciones.

Doble intervención

La intervención PopART tuvo lugar entre 2013 y 2018. Ofreció pruebas y tratamientos combinados para el VIH y la tuberculosis a unas 600.000 personas en Zambia y Sudáfrica. Fue llevada a cabo por trabajadores sanitarios que visitaron todos los hogares de una comunidad entera al menos una vez al año.

Estos sanitarios de la comunidad proporcionaron información sobre ambas enfermedades. Además, ofrecieron a todos una prueba del VIH y examinaron a todos en busca de tuberculosis mediante un simple examen de síntomas.

A las personas que presentaban síntomas sugestivos de tuberculosis se les pedía una muestra de esputo que se llevaba a un centro de salud para realizar la prueba que confirmaría el diagnóstico.

A cualquier persona que diera positivo en la prueba del VIH se le animaba a acceder a la terapia antirretrovírica, que se proporcionaba a todos, independientemente del recuento de linfocitos CD4.

Se comprobó que la intervención PopART redujo la incidencia del VIH en aproximadamente un 20% en las comunidades que recibieron la intervención en comparación con las que no la recibieron.

A continuación, el estudio TREATS efectuó un seguimiento entre 2017 y 2021 para medir el efecto que la intervención PopART había tenido sobre la tuberculosis. Un componente clave del estudio TREATS fue medir si PopART había reducido la prevalencia general de la tuberculosis activa. Hubo 50.000 participantes, de 15 años o más. Los trabajadores de la comunidad fueron de puerta en puerta para explicar el estudio e invitar a la gente a hacerse la prueba del VIH y la tuberculosis en unidades móviles. Se instaló un emplazamiento para el cribado y las pruebas que incluía una máquina de rayos X digital y un laboratorio portátil para identificar la tuberculosis en las muestras de esputo.

Se necesitan urgentemente herramientas más sensibles para el cribado de la tuberculosis, que sean factibles, aceptables y asequibles

La encuesta TREATS comparó la prevalencia de la tuberculosis en las comunidades que habían recibido la intervención PopART con las que no la habían recibido. No se encontraron diferencias en la prevalencia de la primera. TREATS también midió si los jóvenes de las comunidades que recibieron la intervención tenían menos nuevas infecciones de TB que los de las comunidades que no recibieron la intervención. De nuevo, no se encontraron diferencias.

El cribado de la tuberculosis utilizado en la intervención PopART se basó en el cribado de síntomas seguido de pruebas de esputo. Es probable que este método de cribado, aunque sea factible y aceptable, sea insuficiente para reducir la carga de la tuberculosis. Sabemos que algunas personas con TB no tienen síntomas o no consideran que sus síntomas sean importantes de mencionar. Las radiografías de tórax son más sensibles para el cribado de la tuberculosis, pero en gran medida no están disponibles y son inasequibles en los lugares donde la enfermedad de la tuberculosis es común.

Se necesitan urgentemente herramientas más sensibles para el cribado de la tuberculosis, que sean factibles, aceptables y asequibles.

Orientaciones futuras

Nuestro estudio ha puesto de manifiesto la importancia de abordar el estigma en torno a la tuberculosis y el VIH para animar a las personas a acudir al diagnóstico y al tratamiento en estas comunidades. Los trabajadores sanitarios de la comunidad que realizan las visitas de PopART descubrieron que, a medida que se sucedían las rondas de la intervención, el estigma se desvanecía. La gente estaba más contenta de someterse a la prueba del VIH y a la de la tuberculosis. De hecho, el número de personas que se sometieron a pruebas positivas aumentó con el tiempo, lo que puede ser un reflejo de que la gente se siente más segura.

Pero TREATS ha demostrado que las mejoras en el diagnóstico y el tratamiento del VIH no se traducen fácilmente en un mayor éxito contra la tuberculosis. Será fundamental seguir investigando para aprovechar las lecciones de TREATS y encontrar la mejor manera de luchar contra esta devastadora enfermedad.

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