En la recta final contra la enfermedad del ‘corazón partido’

Emiliana Lima no sabía que con ella viajaba el chagas cuando llegó a España desde la Bolivia rural hace más de 15 años. No se enteró hasta que se hizo una prueba, antes de quedar embarazada. Entonces, recibió el tratamiento rutinario y evitó que sus hijos lo portaran también durante toda su vida. Esta historia, contada por Lima como parte de la campaña #VocesDelChagas del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) y el Hospital Vall d’Hebron, es una situación común entre los pacientes de esta patología, considerada una de las 21 enfermedades tropicales desatendidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). El relato ilustra, a la vez, décadas de progreso en la lucha contra el chagas a nivel mundial y la estrategia para enfrentar los retos que quedan para lograr controlarla antes de 2030, como ordenan los Objetivos de Desarrollo Sostenible.

Endémica en 21 países de América, el mal de Chagas es causado por un parásito que porta la vinchuca, una especie de chinche autóctona que tiene infinidad de diferentes nombres según la región y que pica a sus víctimas para alimentarse de su sangre, aunque no las infecta directamente. En cambio, defeca al lado, y cuando la persona se rasca instintivamente, el microbio Trypanosoma cruzi entra al organismo. Su detección no es fácil pues, tras un golpe inicial de síntomas variados que pueden incluir fiebre, hinchazón, tos o lesiones cutáneas, se vuelve una afectación crónica en la que hasta el 70% de los casos puede evolucionar sin mayores signos clínicos. Esto no significa que no sea grave. El 30% restante sufre alteraciones cardiacas, digestivas o neuronales irreversibles si no recibe tratamiento a tiempo. En una población estimada de entre seis y siete millones de infectados, eso significa que alrededor de dos millones de personas están en riesgo mortal.

Aun así, estas cifras, vistas en retrospectiva, suponen un éxito. Todo empezó por allá en los años sesenta, cuenta desde Buenos Aires Marcelo Abril, director de la fundación Mundo Sano, enfocada en enfermedades desatendidas, con un peso particularmente importante en la lucha contra el chagas. “Cuando comenzaron los esfuerzos en la mayoría de América Latina, lo principal era reducir la interacción de los insectos transmisores y el hombre aplicando insecticidas en los domicilios… Los avances, desde entonces, han sido muchísimos. Hay países o regiones enteras que tienen certificada la interrupción de la transmisión vectorial [como se refiere al contagio por medio de insectos] y ahora el problema está prácticamente reducido a áreas rurales muy alejadas”.

Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), todavía hay unos 70 millones de personas que viven en zonas de riesgo y cada año se registran unos 30.000 casos nuevos. No obstante, advierte Abril, ya estamos cerca del mejor de los escenarios porque el chagas es una zoonosis, es decir, que también afecta a animales domésticos y salvajes; por lo tanto, su erradicación total es imposible y habrá que mantenerse en un estado de alerta perpetuo sobre los contagios vectoriales para mantenerlos al mínimo.

Teniendo esto en cuenta, se han ido sumando nuevos frentes de batalla sin desatender los anteriores. Con las infecciones vectoriales bajo relativo control, en las últimas décadas se ha puesto el foco sobre otros tipos de transmisión, los cuales, gracias a la migración, se pueden dar en cualquier lugar, no solamente en las zonas donde habita la chinche portadora. Un enfermo sin diagnosticar puede contagiar, sin saberlo, a través de una transfusión o un trasplante, por ejemplo. Sin embargo, estas vías son ya muy raras, pues las pruebas para detectar chagas están incluidas entre todas las que se realizan a las muestras en los bancos de sangre y órganos desde hace años. Por lo tanto, la principal vía que queda por controlar es la materno-infantil, también conocida como vertical, que resulta en alrededor de 8.600 casos anuales en todo el mundo.

Para atajarla es necesario detectar el parásito en las mujeres antes de que queden embarazadas: el tratamiento no se puede administrar durante la gestación, pues resulta tóxico, y aunque es posible medicar de manera efectiva a los recién nacidos, no es ideal. En este ámbito, España, como el país no-americano con más casos dada su gran población migrante procedente de América Latina, ha sido pionero. Varias comunidades autónomas han implementado la prueba para mujeres de origen latinoamericano y en Murcia ya se han frenado por completo estos tipos de contagio. El éxito ha sido tal que en octubre de 2021 la ministra de Sanidad, Carolina Darias, anunció que a partir de 2022 la prueba se incluiría en la cartera sanitaria a nivel nacional.

Un reciente estudio que estima la prevalencia de la afección en España apoya esta decisión al corroborar que allí donde se implementa la prueba de manera sistemática, los casos se reducen sustancialmente. No obstante, el análisis también concluye que, de las alrededor de 50.000 personas que viven con chagas en el país, el 70% no está diagnosticada ni tratada.

Ana Requena, investigadora principal de salud migrante en ISGlobal y autora principal de la mencionada investigación, destaca este dato como una zona donde claramente se debe mejorar. “Una cosa es un programa de cribado para prevenir la transmisión y otra es un programa de detección para mejorar la salud de quienes padecen estad dolencia. Nosotros hicimos otro estudio donde demostramos que hacer un cribado en atención primaria a la población adulta que venga de áreas endémicas es costo-efectivo porque puedes reducir una carga de enfermedad a largo plazo”. Es lo mismo que pide la Federación Internacional de Asociaciones de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (Findechagas) con su más reciente campaña, lanzada en el marco de su Día Mundial, que se celebra desde 2019 cada 14 de abril. Desafortunadamente, añade Requena, a pesar de la rentabilidad, como el cálculo involucra gastos hipotéticos en el futuro, en el presente es mucho más barato limitar los cribados a mujeres en edad fértil.

A pesar de los huecos, la estrategia adoptada por España debe ser un modelo a seguir en el resto del mundo, concede Requena; bien sea por otros países europeos, que pueden empezar a tener más casos a raíz de flujos migratorios cambiantes, como por los mismos países latinoamericanos, donde esta patología es endémica. Marcelo Abril, de la fundación Mundo Sano, resalta esta retroalimentación internacional. “Esos buenos ejemplos de detección y acceso al tratamiento han vuelto como un bumerán para los países americanos: en las grandes ciudades, que no tienen el problema vectorial, pero sí migraciones internas o de países vecinos de gente afectada, la situación es la misma que en Madrid en lo que se refiere a atender y a controlar la transmisión”. En Argentina, el país con más casos –alrededor de 1.6 millones–, es obligatorio por ley el diagnóstico de una mujer embarazada para ver si tiene chagas. Pero Abril advierte de que, por diversas razones, muchas veces no hay seguimiento tras el parto.

Teniendo en cuenta que estas dificultades de implementación son comunes en la gran mayoría de los Estados latinoamericanos, la OPS despliega desde 2010 la estrategia ETMI para frenar los contagios de enfermedades de transmisión materno infantil. Inicialmente, la iniciativa apuntaba a controlar el VIH, sífilis y hepatitis B, pero tras presión de actores como Mundo Sano y la positiva evidencia de casos como el español, se sumó el chagas en 2016, rebautizando el programa ETMI Plus. No obstante, el progreso ha sido limitado. Entre los países que han presentado informes, el alcance de las pruebas prenatales, apenas oscila entre el 7 y el 55%. Por lo tanto, la vía vertical sigue produciendo miles de nuevos contagios cada año en todo el continente.

Esto no desanima a Abril, que ya mira hacia el siguiente paso, pero sin apartar el ojo del camino recorrido. “Para el futuro, lo ideal es adelantarnos. Esto significa diagnosticar a niñas y mujeres jóvenes antes de que entren en edad reproductiva, evitando que haya embarazadas portadoras de la infección. Aunque no quiere decir abandonar el control vectorial o las otras vías. Seguiremos teniendo presencia en territorios con proyectos específicos y colaboraciones”.

Además, Abril comenta el misterio y la prueba que supone Estados Unidos para lograr controlar el chagas a nivel global. Por su enorme población migrante latina, las estimaciones apuntan a que alberga hasta 300.000 casos positivos. Sin embargo, por el funcionamiento del sistema sanitario y el hecho de que muchos de los contagiados pueden ser indocumentados, detectar a los portadores y frenar los contagios maternoinfantiles al norte del Río Grande es un reto mayúsculo.

Ante un panorama como este, la herramienta que queda disponible, indispensable en cualquier momento, es la concienciación y el conocimiento. No solamente se trata de dar a conocer la existencia de la enfermedad, sino también de los mecanismos que hay para hacerle frente y de lo cerca que se está de controlarla. Precisamente para esto existen las iniciativas #VocesDelChagas, el Día Mundial contra el Chagas y las diferentes campañas impulsadas alrededor de esta fecha. Abril no subestima el impacto que tienen. “La primera barrera es la falta de convicción de que se puede alcanzar un objetivo. Cuando te demuestran que se puede, aquel que no se lo proponga es, simplemente, porque no se está comprometiendo con la causa”.

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