El nuevo modelo de financiación autonómica y el subsistema sanitario
En un marco descentralizado, el problema de la financiación sanitaria consiste en conciliar los objetivos de suficiencia -es decir, la adecuación de la capacidad financiera de cada región con las necesidades que debe atender- de equidad, definida en nuestra legislación como garantía universal de acceso a la atención sanitaria pública y corrección de las desigualdades sociales y geográficas, y de autonomía, o respeto a la libertad de elección de las comunidades autónomas sobre la asignación de recursos y la forma de gestionarlos. Todo ello sustentado en un soporte ético adecuado que, en nuestro...
En un marco descentralizado, el problema de la financiación sanitaria consiste en conciliar los objetivos de suficiencia -es decir, la adecuación de la capacidad financiera de cada región con las necesidades que debe atender- de equidad, definida en nuestra legislación como garantía universal de acceso a la atención sanitaria pública y corrección de las desigualdades sociales y geográficas, y de autonomía, o respeto a la libertad de elección de las comunidades autónomas sobre la asignación de recursos y la forma de gestionarlos. Todo ello sustentado en un soporte ético adecuado que, en nuestro país, aunque sin un debate explícito, bien podría ser el principio de igualdad de oportunidades para lograr similares niveles de bienestar.
Del análisis del nuevo modelo destaca la rapidez con la que se ha visto superado por la aparente insuficiencia financiera y la aparición de déficit
Suficiencia, equidad y autonomía son los tres objetivos básicos del modelo de financiación territorial vigente desde 2002, que integra por primera vez en un solo sistema los subsistemas de servicios comunes, sanitarios y de servicios sociales. En primer lugar, estima la necesidad normativa, aplicando una fórmula que ajusta la población según necesidad relativa, a partir de la restricción inicial medida por la liquidación presupuestaria última. Segundo, garantiza una financiación suficiente mediante un mecanismo de corresponsabilidad fiscal que pone en manos de las CC AA los impuestos y capacidad normativa. Por último, contempla la equidad, creando un fondo de cohesión y regulando las asignaciones de nivelación.
Estamos pues ante un nuevo modelo que amplía la autonomía de decisión de las CC AA, lo que añade valor en sí mismo, introduce la corresponsabilidad fiscal en la financiación sanitaria, traslada riesgos a las CC AA rompiendo la asimetría anterior de responsabilidad en el gasto pero no en los ingresos, ajusta la capacidad financiera con las necesidades de gasto, garantizando así en principio la suficiencia, e incorpora variables de necesidad relativa.
Balance superado
Del análisis del nuevo modelo, sin embargo, destaca la rapidez con la que se ha visto superado por la aparente insuficiencia financiera y la aparición de déficit, que ha obligado a reabrir el debate. El modelo plantea problemas en su diseño y en su aplicación. Las variables de necesidad escogidas (población general, población mayor de 65 años, e insularidad) y sus ponderaciones (75%, 24,5%,y 0,5%, respectivamente), no responden a análisis previos de necesidad sanitaria sino al intento de hacer mínimo el presupuesto adicional necesario para cerrar el modelo.
Tampoco se aplicaron los criterios aprobados, que se vieron modificados por mecanismos de garantía de mínimos. Por ejemplo, la vinculación de los presupuestos sanitarios autonómicos a la evolución del PIB los tres primeros años del sistema fue de aplicación a 11 CC AA, cuyos recursos regionales crecieron por debajo del PIB, con un coste de 200 millones de euros. Igualmente, requirieron cantidades adicionales los acuerdos entre el Gobierno central y las CC AA con ocasión de las transferencias de servicios a las 10 CC AA que las tenían pendientes.
El resultado es que las CC AA están financiando la sanidad de manera heterogénea, con un presupuesto inicial para 2004 de 955 euros per cápita, y un rango entre CC AA de entre 882 y 1227 euros per cápita, sin que los criterios de ponderación de las variables de necesidad utilizados respondan a una base que los justifique.
El modelo tampoco previó la posibilidad de revisar la estimación de necesidades de la restricción inicial, definiendo un escenario continuista de la situación a finales de la década, hoy superado por la evolución de la población, que se ha visto incrementada en un 8% entre 1999 y 2004.
El Fondo de Cohesión Sanitaria, una reserva del sistema para ser gestionada directamente desde la Administración central para el cumplimiento de ciertos fines relacionados con la mejora de la eficiencia o la equidad, no cumple su cometido por dedicarse a la compensación de pacientes de hospitalización desplazados. Por último, las asignaciones de nivelación, previstas en la ley desde 1980 para garantizar a todos los ciudadanos el acceso a un nivel similar de servicios públicos fundamentales, educación y sanidad, son de aplicación cuando haya variaciones regionales en la población que excedan en un 3% a las que se produzcan en el conjunto del país, supuesto muy improbable.
En el marco de la estabilidad presupuestaria, cabe preguntarse si el modelo garantiza la suficiencia y la equidad en términos dinámicos. La suficiencia vendrá determinada por la evolución de las necesidades de gasto, vinculadas a la evolución demográfica y a la cantidad y la calidad de las prestaciones sanitarias, y por la evolución de los recursos, vinculados a las fuentes tributarias propias de las CC AA, y a la evolución de los índices de consumo, relacionados con la evolución económica regional.
Comenzando por los recursos, las CC AA, según el principio de afectación, vienen obligadas a dotar a sanidad, como mínimo, la cantidad que resulte de la aplicación de los índices de necesidad e aumentarla cada año en una cuantía igual a la que se incrementen los Ingresos Tributarios del Estado (ITE nacional). El análisis de la evolución de la financiación total del sistema entre el año de referencia 1999 y 2002 muestra un aumento de las cantidades canalizadas a través del modelo de financiación de un 23%, algo superior al ITE nacional (21,29%) y algo menor al crecimiento del PIB (23,13%), que era la referencia de crecimiento del gasto sanitario en el modelo anterior. Según el nuevo modelo, la suficiencia financiera parece haber estado garantizada desde la perspectiva de los ingresos obtenidos durante el periodo. La evolución del gasto sanitario público en dicho periodo (24,42%) ha sido algo superior al crecimiento del PIB, y la suficiencia no ha estado garantizada con los ingresos previstos.
Nuestro grupo de trabajo, financiado por la Fundación BBVA y compuesto por investigadores de las universidades de Cantabria, Complutense, Granada, Málaga y Pública de Navarra, ha llevado a cabo simulaciones sobre los ingresos tributarios derivados del actual sistema de financiación para cada una de las CC AA para los próximos años -hasta 2008-, que muestran un horizonte de estabilidad y suficiencia financiera que solamente puede verse afectado por la tendencia al aumento del gasto sanitario. Más que un problema de financiación sanitaria, podría hablarse de un problema de tendencia incesante al alza del gasto sanitario.
Esta tendencia también se ha constatado en los países de la OCDE. Bajo el efecto conjunto de la aceleración del ritmo de crecimiento de los gastos sanitarios y del menor crecimiento de la actividad económica, el peso del gasto sanitario se ha intensificado, pasando del 7,8 % al 8,5% del PIB, como media, entre 1997 y 2002. Una situación muy diferente a la del periodo 1992-1997, en el que el peso del gasto sanitario con relación al del PIB permaneció prácticamente estable. En España, en esa década, el gasto sanitario se ha ajustado a la pauta presupuestaria de la Administración en conjunto y no ha sido un componente de tensión del gasto público (se ha mantenido prácticamente inalterado a lo largo de la década en el 5.4% del PIB). La política salarial de moderación y la escasa participación del gasto en inversión han sido la clave del control del gasto.
Es importante conocer los factores de crecimiento actual del gasto sanitario regional distinguiendo los exógenos, principalmente los relacionados con la demografía y la salud y los precios de los productos farmacéuticos, de los endógenos, promovidos por decisiones de las CC AA, como la revisión de las líneas retributivas o la introducción de nuevas prestaciones. El sistema de financiación opera como un acuerdo ex ante que no garantiza iguales resultados ex post, una vez adoptadas las decisiones descentralizadas de los agentes. Al riesgo financiero que asumen las CC AA por la corresponsabilidad fiscal se une la incertidumbre en los resultados de la gestión. Con ser importante el problema de la financiación, éste parece ser secundario al del gasto sanitario. Lograr la eficiencia en la asignación de recursos sanitarios es quizá la tarea más importante a la que se enfrentan las CC AA.
Respecto a la equidad, la comparación interterritorial es probablemente insuficiente, debiendo también abordarse las desigualdades intraterritoriales en la salud y en el acceso a los servicios sanitarios. El análisis de la evolución de la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil a nivel provincial entre 1975-2000, lejos de haber alcanzado una convergencia, muestra una mayor dispersión al final del periodo. Cuando se analizan áreas pequeñas en España se observan claras desigualdades en la esperanza de vida y en el riesgo de mortalidad.
Mejoras en el gasto
Existen ejemplos recientes de políticas de equidad que persiguen corregir desigualdades de salud evitables, como el Reino Unido, que ha reorientado su política en este sentido tras constatar la persistencia de las mismas después de más de 25 años de aplicar fórmulas de reparto financiero con ajustes poblacionales según necesidad relativa. El fondo creado con este fin (the Health Inequalities Adjustment) utiliza como base de reparto una variable tan sencilla de calcular como el índice de años de vida perdidos por determinadas causas de mortalidad consideradas prioritarias en su plan estratégico.
También se observan diferencias provinciales en la utilización de los servicios sanitarios, más influidas por la oferta existente que por diferencias en el estado de salud. A este fin, existen también ejemplos de política de financiación condicionada a la satisfacción de objetivos específicos, como la canadiense, donde se ha creado en 2004 una nueva transferencia específica (Health Reform Transfer), que durante cinco años ofrecerá apoyo financiero a las provincias para llevar a cabo reformas en el ámbito de la atención primaria, atención domiciliaria y otras áreas. Una propuesta para España sería la creación de un fondo de igualdad del Sistema Nacional de Salud, gestionado centralmente con participación de las CC AA, de financiación condicionada para mejorar la equidad y la cohesión del sistema.
Abordar estas cuestiones no es tarea exclusiva del sistema de financiación. Las reformas del marco institucional y las reformas en la gestión han de acompañar a los cambios en el sistema de financiación. En un entorno descentralizado, corresponde tanto a las CC AA como a la Administración del Estado garantizar la suficiencia y la equidad y lograr la cohesión del Sistema Nacional de Salud.
En síntesis, la revisión del sistema de financiación debería mantener sus líneas básicas e introducir mejoras en la estimación del gasto normativo de referencia mediante una más precisa estimación de la necesidad relativa. Ésta no es una cuestión menor, y no existen referencias comparadas claras, tratándose de juicios de valor sobre las variables que mejor expresan la necesidad sanitaria. Nuestros modelos concluyen que la población no ajustada pudiera ser la variable de necesidad. En todo caso, las estimaciones deberían tomar como referencia el gasto real y habría que introducir algunas transferencias condicionadas instrumentadas a través del Fondo de Cohesión Sanitaria y del Fondo de Igualdad del Sistema Nacional de Salud. Por último, habría que establecer, además, garantías de evolución dinámica del sistema.
Juan M. Cabasés es catedrático de Economía Aplicada de la Universidad Pública de Navarra y director del proyecto de investigación de la Fundación BBVA sobre análisis y valoración del impacto del nuevo modelo de financiación autonómica en el subsistema sanitario.