¿Qué hacer si la depresión no responde al tratamiento?

El compositor Héctor Berlioz describió en sus Memorias “la espantosa sensación de estar solo en un universo vacío”. En este estado, el músico dejó de componer, quedó inactivo e inmóvil porque no le quedaba otra capacidad “que la de sufrir”. Andrew Solomon dice que la depresión aguda es a la vez una destrucción (desaparecen las funciones instintivas de la vida) y un nacimiento (el de un demonio). Casi todos los testimonios hablan de quedar “al borde del abismo”, lo que puede significar rond...

El compositor Héctor Berlioz describió en sus Memorias “la espantosa sensación de estar solo en un universo vacío”. En este estado, el músico dejó de componer, quedó inactivo e inmóvil porque no le quedaba otra capacidad “que la de sufrir”. Andrew Solomon dice que la depresión aguda es a la vez una destrucción (desaparecen las funciones instintivas de la vida) y un nacimiento (el de un demonio). Casi todos los testimonios hablan de quedar “al borde del abismo”, lo que puede significar rondar la locura o la destrucción. Para el que no lo ha vivido, es difícil de imaginar. Lo malo es cuando esta situación endemoniada persiste en el tiempo y se prolonga a pesar del tratamiento. ¿Qué hacer entonces?

Lo primero que hay que hacer es asegurarse de que realmente sea una depresión resistente al tratamiento. El diagnóstico debe ser el adecuado, nunca podemos tratar a ciegas. Hay que descartar, por ejemplo, que haya una anemia, un hipotiroidismo o algún otro trastorno hormonal que pueda justificar la sintomatología. Por eso, todo paciente en tratamiento por depresión y ansiedad debe tener hecha, al menos, una analítica de sangre y una valoración médica que descarten estos factores. Nos debemos preguntar también: ¿está tomando el paciente algún fármaco por otra patología que pueda causar depresión? ¿El paciente consume alguna sustancia tóxica que favorezca o perpetúe el cuadro?

Dentro de la patología mental, hay que diferenciar la depresión de un trastorno bipolar, donde los antidepresivos no solo no van a ser eficaces, sino que pueden empeorar el cuadro, o diferenciarla de un trastorno de ansiedad o de personalidad. Tendremos también que asegurarnos de que los intentos terapéuticos hayan tenido una duración adecuada (con los antidepresivos debe ser de seis semanas) y con buena adherencia (entre el 30 y el 50% de pacientes no se toma bien el tratamiento). Nos dará pistas preguntar al paciente cómo respondió al tratamiento en el pasado.

En su definición más aceptada (la falta de respuesta a dos intentos terapéuticos en tiempos y dosis adecuadas), la depresión resistente al tratamiento (DRT) afecta al 30% de los pacientes. Esta cifra proviene de los ensayos clínicos en los que los pacientes difíciles no entran y donde se controlan todas las variables de confusión. En la vida real, el porcentaje alcanza, al menos, a la mitad de los pacientes, y algunos factores parecen asociarse a esta resistencia: edad más avanzada, mayor gravedad de los síntomas, coexistencia de otros trastornos mentales, disfunción cognitiva (como problemas de concentración o memoria), dolor crónico o antecedentes de trauma. Según los algoritmos, el siguiente paso es desplegar las distintas tácticas farmacológicas que han demostrado eficacia: asociar dos antidepresivos con distinto mecanismo de acción, sustituir uno por otro de distinta familia o potenciar al antidepresivo con una sustancia distinta.

Sin embargo, no es un asunto exclusivamente farmacológico. Existen multitud de razones para incorporar a la psicoterapia en un abordaje integrador de la depresión. En primer lugar, porque es la modalidad terapéutica que los pacientes suelen preferir; segundo, porque proporciona posibilidades para el aprendizaje emocional y la gestión de las relaciones personales, y fomenta la resiliencia y la búsqueda de significado. Tercero, porque los metanálisis demuestran que añadir psicoterapia al tratamiento farmacológico tiene un efecto moderado (que no es poco).

Podemos probar un carrusel de antidepresivos pero no funcionará. De la misma forma que podemos aplicar inútilmente múltiples enfoques de psicoterapia a un paciente con depresión melancólica grave, necesitado de un abordaje farmacológico.”

Las terapias más estudiadas son la cognitivo-conductual, la interpersonal y el mindfulness, aunque parece que la eficacia no depende tanto de la técnica específica como de factores comunes a las distintas escuelas. Las guías internacionales recomiendan sistemáticamente el tratamiento combinado farmacológico y psicoterapéutico. Porque, ¿cuándo dejó la psiquiatría aparcada a la psicoterapia? Los grandes padres de la psicoterapia, como Sigmund Freud, Carl Jung, Aaron Beck, Otto Kernberg, Alfred Adler, Viktor Frankl, Eric Berne o Joseph Wolpe, fueron psiquiatras. Y ahora tenemos la oportunidad de trabajar, codo con codo con los psicólogos clínicos, para conseguir implementar conjuntamente esta herramienta terapéutica tan esencial.

Pero el concepto de resistencia al tratamiento está a veces demasiado centrado en el tratamiento y poco en el contexto del paciente. Hay depresiones muy condicionadas por la devastadora experiencia del trauma infantil, por opresivas convivencias familiares que perpetúan el sufrimiento o por trabajos insoportables. Podemos probar un carrusel de antidepresivos pero no funcionará. De la misma forma que podemos aplicar inútilmente múltiples enfoques de psicoterapia a un paciente con depresión melancólica grave, necesitado de un abordaje farmacológico. Ampliar el foco es imprescindible.

Finalmente, existen opciones de tercera o cuarta línea que pueden suponer una gran esperanza para el paciente y sus familias. La terapia electroconvulsiva, pese a su terrible fama, ha demostrado una robusta eficacia en la depresión resistente. Se lleva a cabo bajo anestesia y en condiciones pulcras y controladas, por lo que tendremos que desterrar las trasnochadas secuencias de Alguien voló sobre el nido del cuco. La estimulación magnética transcraneal suele ser mejor aceptada por los pacientes; tiene una evidencia prometedora, pero está poco disponible en nuestro país. Recientemente, han aparecido fármacos como la ketamina o esketamina (comercializada en España), con novedosos mecanismos de acción y una eficacia rápida y, aparentemente, sostenida. Son fármacos caros, que conviene aplicar con criterio y responsabilidad, en pacientes con una clara indicación. En Australia se acaba de comercializar la psilocibina, otro psicodélico, que está generando altas expectativas.

En este sentido, la aportación de nuevas herramientas desde la industria farmacéutica es una gran noticia. Quizá algún ingenuo aún se pregunte: ¿los laboratorios farmacéuticos son oenegés? Definitivamente, no. Igual que Ikea o Zara, son empresas que quieren ganar dinero. Pero si están bien reguladas y vigiladas desde el punto de vista ético, son agentes imprescindibles en nuestro sistema de salud. A mi juicio, igual de erróneo es comprar acríticamente todos sus mensajes comerciales como satanizar en conjunto a toda la industria, en un relato entre conspirativo y anticapitalista. Lo pragmático y razonable es alinear sus legítimos intereses con los de la sociedad, que necesita urgentemente avances científicos, tanto en vacunas como en fármacos.

Al paciente, que es quien nos importa, le diremos que no nos quedaremos quietos, que hay muchas opciones y que haremos lo que esté en nuestra mano. Desde muchas perspectivas, de la mano de profesionales diversos, con un solo objetivo: vislumbrar, de la mano de la famosa cita de Albert Camus, que en medio del invierno hay un invencible verano, y no perder la esperanza.

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