La pobreza es causa de esquizofrenia, pero también consecuencia, según un nuevo estudio

La relación entre un determinante social como la pobreza con la salud mental ha protagonizado no pocos debates científicos y políticos. ¿La pobreza conduce a trastornos mentales o son estos últimos los que empujan a la pobreza? ¿Qué fue primero: el huevo o la gallina? El más reciente de estos debates fue el protagonizado por la comisionada de salud mental del Ministerio de Sanidad, Belén González, que aseguraba que en España el diagnóstico de esquizofrenia es 12 veces más frecuente en rentas bajas que en rentas altas, o que el uso de antidepresivos es aproximadamente cuatro veces mayor según la clase social. “Con frecuencia identificamos que lo que realmente necesita un paciente no es un psicólogo, sino un abogado laboralista. Frente a la impotencia de no hacer nada y la falta de tiempo para generar un relato más ajustado a los problemas sociales, se opta por la prescripción de psicofármacos”, señalaba González antes de reivindicar grupos de deporte en lugar de rubifén, asociaciones feministas en lugar de sertralina, o un sindicato en lugar de lorazepam.

La respuesta de algunos psiquiatras no se hizo esperar. Celso Arango, director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, alertaba en una columna publicada por EL PAÍS del reduccionismo del discurso de la comisionada y le afeaba el hecho de “interesarse solo por algunos factores de riesgo —dejando a un lado, por ejemplo, el cannabis— o simplificar hasta lo ridículo los trastornos mentales como consecuencia del sistema capitalista o de los problemas sociales”.

Un estudio publicado este verano en la prestigiosa revista científica Nature Human Behaviour con datos del Biobanco del Reino Unido se ha sumado al intenso debate al descubrir una relación bidireccional entre pobreza y determinados trastornos mentales. Concretamente, de los nueve trastornos mentales analizados, los autores hallaron que la pobreza contribuye al trastorno depresivo mayor y a la esquizofrenia; mientras que, por su parte, la esquizofrenia y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) incrementan el riesgo de pobreza.

“Por primera vez, presentamos evidencia de que la pobreza es un factor causal de los trastornos de salud mental. Aunque desde hace tiempo sabemos que están asociados, estos datos respaldan la afirmación de que ser pobre es perjudicial para la salud y conduce a enfermedades mentales”, explica a EL PAÍS Marco P. Boks, miembro del Departamento de Psiquiatría del Amsterdam University Medical Center y uno de los autores del estudio. Según este experto, no está claro qué ocurre primero, si los problemas de salud mental o la pobreza, pero lo cierto, según los resultados de la investigación, es que la relación funciona en ambos sentidos.

“La evidencia es contundente: la desigualdad y la pobreza sí contribuyen a las enfermedades mentales. Es cierto que la predisposición genética influye en el riesgo para la salud mental, pero la evidencia reciente sugiere que la contribución del trasfondo genético a la salud mental podría haber sido sobreestimada, y la contribución del entorno es mayor de lo que se pensaba anteriormente. Además, el trasfondo genético no es modificable, mientras que la pobreza es en gran medida un problema creado por el hombre”, argumenta Boks.

Xavier Miranda, coordinador del Grado de Trabajo Social de la Universitat de Lleida e investigador en el ámbito de la intervención social en salud mental, hace referencia a la metáfora de la curva peligrosa. Según esta, de la misma manera que en una curva peligrosa se van a registrar a largo plazo más accidentes y muertes que en una recta, en salud mental aparecerán más patologías en aquellos grupos de población que sufren la presencia acumulada de factores de riesgo —como una nutrición deficiente, un bajo nivel educativo, desocupación laboral o la acumulación de deudas y desahucios—. “Esa exposición, combinada con la falta de factores de protección, predispone a las personas a experimentar situaciones de mayor vulnerabilidad ante este tipo de problemas”, sostiene Miranda.

El contexto social y la genética

Según Néstor Szerman, psiquiatra del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y presidente de la Fundación Patología Dual, la situación se agrava en el caso de las personas que sufren una adicción y otro trastorno mental, lo que se conoce como patología dual, que en su opinión “incrementa la severidad, la marginación, la discriminación y el estigma, factores todos ellos asociados a la pobreza”.

Miranda, no obstante, aboga por no caer en tentaciones simplificadoras y reduccionistas: “Venimos de una tradición histórica en la que las patologías mentales se han entendido de manera aislada del contexto social y cultural, focalizando la atención en las disfuncionalidades neuroquímicas del cerebro. Hoy sabemos que ese abordaje era claramente reduccionista. Es conveniente aprender de ello y no caer en el mismo error y situarnos en el otro extremo. El contexto social es muy importante, y la genética también”.

Su opinión la comparte el psiquiatra Celso Arango, que recuerda que, si se analizan los datos del estudio, se puede concluir también que la pobreza no parece tener relación con la mayor parte de los trastornos mentales estudiados. Además, según el director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, la mayor parte de la causalidad entre pobreza y salud mental no vendría determinada únicamente por la situación de vulnerabilidad económica. “No es que la pobreza per se cause la esquizofrenia. Si no que la pobreza, lo que causa es que esas personas se expongan más a una serie de factores de riesgo. Por ejemplo, el estrés, el cannabis… Además, el hecho de que las personas pobres tengan menos posibilidades de recibir factores protectores, como peor atención temprana o peor atención médica, también puede incrementar la posibilidad de tener esquizofrenia”, argumenta Arango.

Según este psiquiatra, además, también existen factores muy difíciles de controlar, como el estigma de los profesionales médicos. Arango cita, por ejemplo, varias investigaciones realizadas en el Reino Unido que han demostrado en los últimos años que, ante los mismos síntomas, es más fácil que una persona emigrante afroamericana o caribeña —por regla general con una peor situación socioeconómica— reciba un diagnóstico de esquizofrenia que uno de trastorno bipolar o depresión mayor. “Es decir, que el estigma racial también hace que sea más fácil recibir un peor diagnóstico de salud mental”, afirma Arango.

Prevenir pobreza y trastornos mentales

Que algunos trastornos mentales conducen a situaciones de mayor precariedad, como demuestra el estudio publicado en Nature Human Behaviour, también es una realidad ampliamente investigada. No en vano, según el último informe El empleo de las personas con discapacidad, realizado por el Istituto Nacional de Estadística (INE) con datos del año 2022, la discapacidad mental es la que peor tasa de inserción laboral presenta. Concretamente, solo el 18,9% de las personas diagnosticadas con trastorno mental grave en España tiene un empleo. Y según un estudio publicado en 2023 en la revista The Lancet Psychiatry con datos de Dinamarca, las personas diagnosticadas con un trastorno mental trabajan 10,5 años menos en comparación con la población general, aunque hay trastornos como la esquizofrenia que hacen perder de media 24 años de vida laboral a quienes la sufren.

“La situación es aún peor en España, que es un país en el que la filosofía es: o estás perfectamente para trabajar o no trabajas. Hay muy poco empleo para personas con discapacidad, lo que explica por qué, con la misma discapacidad, aquí en España hay mucha menos gente trabajando que en otros países como Suecia”, argumenta Celso Arango. Una opinión que comparte Xavier Miranda, que considera que las medidas de discriminación positiva en el mercado de trabajo ordinario “son insuficientes y las existentes, como la Ley General de Discapacidad, no terminan de funcionar”. Para el investigador de la Universidad de Lleida, en el caso de las personas que ya están situadas en la vivencia de un trastorno mental grave, sería necesario “aumentar el número de programas específicos de recuperación en el ámbito comunitario, que pasen por incidir positivamente en la dimensión laboral, de vivienda, ocio, etc., para que estas personas puedan alcanzar una vida lo más satisfactoria posible”.

Néstor Szerman considera que las políticas públicas en el campo de la salud mental deberían adoptar el modelo biopsicosocial y dirigirse directamente a las personas vulnerables a sufrir trastornos mentales. “Esta prevención primaria debería identificar desde edades tempranas a familias con alta densidad de trastornos mentales graves, incluyendo los trastornos adictivos. Estas familias ya sufren en muchas ocasiones una situación de adversidad socioeconómica que supone un auténtico desafío para la prevención”, expone el presidente de la Fundación Patología Dual. En estos grupos de población vulnerables y en situación de riesgo, Xavier Miranda aboga por desarrollar acciones de prevención secundaria que promuevan el mantenimiento de la salud y el fortalecimiento de factores de protección. “Por ejemplo, en personas con deudas o problemas para el pago de la hipoteca o dificultades financieras, puede ser muy efectiva una intervención social de acompañamiento y ayuda en la gestión de dicha situación”, afirma Miranda, que considera que, en términos más generales, todas aquellas políticas dirigidas a reducir la inseguridad económica de la población y a apoyar a las familias en la crianza de los niños y niñas “tendrán un impacto positivo a largo plazo en clave de salud mental”.