Medicina y disuasión / 1

Un polémico diálogo entre médicos y filósofos -por una parte el doctor Vallejo Ruiloba, presidente de la Sociedad Catalana de Psiquiatría, y por otra Fernando Savater- plantea cuestiones de interés general sobre el tratamiento de trastornos mentales, y en especial sobre el delicado asunto de las intervenciones psiquiátricas involuntarias. No oculto mis preferencias por las razones del filósofo, pero querría incorporar al prometedor diálogo algunos datos y perspectivas, quizá no del todo redundantes.El reconocido marco de esta polémica son las ideas del médico y pensador Thomas Szasz, autor de ...

Un polémico diálogo entre médicos y filósofos -por una parte el doctor Vallejo Ruiloba, presidente de la Sociedad Catalana de Psiquiatría, y por otra Fernando Savater- plantea cuestiones de interés general sobre el tratamiento de trastornos mentales, y en especial sobre el delicado asunto de las intervenciones psiquiátricas involuntarias. No oculto mis preferencias por las razones del filósofo, pero querría incorporar al prometedor diálogo algunos datos y perspectivas, quizá no del todo redundantes.El reconocido marco de esta polémica son las ideas del médico y pensador Thomas Szasz, autor de un incendiario ataque por la retaguardia a su profesión. Tras algunas décadas de ejercicio como prominente psiquiatra, Szasz pasó a defender una psicoterapia que denomina humanista, explicada en una serie de libros con llamativos títulos: El mito de la enfermedad mental, (1961); Ley, libertad y psiquiatría, (1963); Justicia psiquiátrica, (1965); Psicoterapia autónoma, (1967); Ideología e insanía, o la deshumanización psiquiátrica del hombre, (1970); La fábrica de demencia: estudio comparado de la Inquisición y el movimiento de Salud Mental, (1970); La era de la demencia: una historia de la hospitalización mental involuntaria presentada en textos selectos, (1973); Química ceremonial, (1975); Herejías, (1976), y La teología de la medicina, (1977).

Para Szasz cualquier intervención psiquiátrica involuntaria justifica la coacción como "tratamiento", y nadie debería ser privado de su libertad salvo cuando atente contra la persona o los bienes de otro. La reclusión por locura o peligrosidad social le resulta por eso "incompatible con los principios éticos de una sociedad libre". El doctor Vallejo Ruiloba no está de acuerdo, aunque su tono mesurado indica una disposición a considerar el asunto con la imparcial atención del pensamiento. Mantiene que "no es un atentado a la libertad el hecho de tratar la enfermedad mental incluso contra la voluntad de la persona que padece el trastorno", y que los tratamientos forzosos no tienen vínculo alguno con la herencia de una Inquisición que -como él mismo recuerda- "hasta el siglo XIX quemó en la hoguera o hacinó en cárceles y asilos a los enfermos mentales junto con el resto de los marginados".

Los remedios psiquiátricos

Entiendo que antes de decidir entre posturas tan antagónicas convendría precisar en qué consiste el arsenal terapéutico utilizable voluntaria o involuntariamente.

La psiquiatría institucional se distingue del psicoanálisis y escuelas afines por no pretender tanto una comunicación con el enfermo como la transformación de un paciente que sufre. La cooperación de éste no es en consecuencia el factor decisivo y único del tratamiento, sino que el psiquiatra -prescindiendo de la posibilidad de usar también, si le parece oportuno, una psicoterapia de apoyo- aplica o puede aplicar una "somatoterapia" basada en métodos fisiológicos. Estos métodos son fundamentalmente ciertos fármacos, terapia electroconvulsiva, inoculación de enfermedades, shock insulínico, terapia aversiva y neurocirugía.

El electroshock comenzó usándose para provocar violentas convulsiones, que -al parecer- producen resultados muy satisfactorios en casos de depresión, delirio, estupor y esquizofrenia. El tratamiento consiste en hacer pasar por el cerebro una corriente, que no se recomienda superior a medio amperio, a una tensión que no se recomienda superior a los 150 voltios. Últimamente la descarga suele hacerse sobre un solo lado del cerebro (al observarse así una reducción en efectos posteriores como pérdida de memoria, confusión, sensaciones de dislocamiento en el tiempo y la conciencia, etcétera). Para reducir las aparatosas convulsiones, y el terror del paciente ya acostumbrado a esta terapia, los shocks se administran a veces cuando está sometido a una combinación de narcótico y relajante. La electronarcosis es una variante con corriente débil, usada sobre todo en el Reino Unido y la Unión Soviética.

La inoculación de una enfermedad -en especial, la llamada malarioterapia- fue un tratamiento usado hace algunas décadas para pacientes con sífilis cerebral, aunque hoy se empleen antibióticos. A la fiebre muy alta inducida por la malaria se atribuyeron virtudes terapéuticas.

El tratamiento insulínico consiste en provocar con inyecciones de esta substancia un progresivo descenso de azúcar en sangre hasta llegar al coma hipoglucémico. En tiempos recientes se emplea con preferencia el método insulínico suave (que evita llegar al coma profundo) para un amplio campo de trastornos, y en particular para casos de resistencia a tratamiento.

La neurocirugía nació en 1891 con el psiquiatra suizo Burkhardt, lque comenzó a extirpar partes del córtex a pacientes con la finalidad de hacerlos más dóciles. Gracias a Egas Moniz -Nóbel de Medicina en 1949- se perfeccionó el método de la lobotomía, basado en cortar las fibras nerviosas que conectan el córtex y el tálamo, aislando los lóbulos frontales del resto del cerebro. Este tipo de tratamiento ha producido éxitos espectaculares en la tranquilización de pacientes, modificando profundamente su personalidad.

La terapia aversiva se basa en la producción de reflejos condicionados que obtengan "una modificación de conducta. Así, se ha dicho que la tendencia del travestido se extingue con descargas eléctricas en ciertas zonas, que el alcoholismo se corrige provocando náuseas en el paciente al probar licor, etcétera. La terapia aversiva puede verificarse con apoyo eléctrico y químico, o simplemente con los recursos que brinda el internamiento. Como los reflejos implantados se borran pronto, el tratamiento requiere a veces ser renovado con asiduidad.

Tranquilizantes mayores

Excluidos por razones ético-jurídicas los opiáceos naturales, el orgullo de la psiquiatría moderna son los llamados neurolépticos (etimológicamente "sujeta-nervios") o tranquilizantes mayores, cuyo uso desde mediados de los años cincuenta ha producido un notable descenso en el índice de ingresos en manicomios. La clorpromacina (largactil) y sus afines (meleril, etcétera) permiten un tratamiento a distancia de trastornos mentales, pues quien los toma en dosis altas queda como sujeto por una invisible camisa de fuerza, un estado de petrificación emocional que H. Laborit -el primer en experimentar con ellos (1952)- llamó "lobotomía farmacológica".

Aunque hoy se vendan libremente en todas las farmacias, antes de tomarlos podría interesar a sus usuarios saber que conllevan trastornos muy profundos y duraderos en la capacidad amorosa; el sidéreo individuo que producen se halla siempre al borde de la total frigidez, y un investigador como J. P. Schrietzler veía "motivos para temer que esa anulación del deseo pueda resultar irreversible". Como él mismo añade, "todos estos medicamentos aumentan el apetito; parece como si la libido remontara desde posiciones genitales hasta la oralidad" ("Efectos de las quimioterapias psiquiátricas en el comportamiento sexual", en Actualités de Thérapeutique Psychiatrique, 2ª serie, Masson, 1967).

El problema adicional de tranquilizantes como la clorpromacina es que producen obstrucción hepática, agranulocitosis (destrucción de células de la sangre), alergias cutáneas, reacciones neuromusculares semejantes al parkinsonismo y una obesidad cáracterística, entre otros inconvenientes. Según Szasz, en Estados Unidos mueren al año, debido a sobredosis accidental de este tipo de fármacos en los hospitales públicos, más personas que debido a sobredosis de todos los fármacos ¡lícitos juntos. Por otra parte, tanto los tranquilizantes mayores como los menores son drogas adictivas, que tomadas en cantidades altas durante un período lo bastante prolongado provocarán intensos síndromes abstinenciales. En el caso de la clorpromacina la adicción pierde relieve, dado el malestai más o menos vago que caracteriza su efecto. Los químicamente lobotomizados aparecen fiemáticos y robéticos, pero no les abandona un sentimiento básico de tristeza; esto explica el llamado "síndrome eufórico", a los dos o tres días de cesar el tratamiento, cuando el cuerpo logra liberarse de la intoxicación.

Es a la luz de estos métodos, someramente descritos, como procede considerar la legitimación de intervenciones psiquiátricas involuntarias.