Las nueve claves de la crisis de la salud privada en Chile: de un fallo a la “aclaración” de la Corte Suprema

El sistema de salud privada de Chile está enfrentando un complejo momento. Un fallo emitido en noviembre de 2022 por la Corte Suprema ordenó a las instituciones de salud previsional (isapres), las aseguradoras que captan cotizaciones a cambio de cobertura sanitaria, a aplicar con retroactividad los cobros excesivos aplicados a sus afiliados, en una cifra estimada en unos 1.400 millones de dólares.

La resolución fue el punto cúlmine de una eterna judicialización de reclamos por acciones consideradas como “abusivas” por quienes recurren a estas instancias para atenderse en clínicas o centros médicos. Por décadas el sistema -instaurado en 1981 durante la dictadura de Augusto Pinochet- ha sido blanco de diversas acusaciones, principalmente por la discriminación que aplicaría en mujeres de edad fértil, ancianos o enfermos crónicos o catastróficos.

El Gobierno del presidente Gabriel Boric recibió de golpe esta realidad, la que se cruzó con sus intenciones de avanzar en la implementación de un Sistema Universal de Salud, para reforzar el papel de las entidades públicas. Aquello lo dejó en claro con la puesta en marcha del programa Copago Cero del Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que permitió que 15.000.000 de chilenos que se atienden en la institucionalidad estatal accedieran a prestaciones a la Red Pública de Salud de manera gratuita.

Las nueve isapres tienen un plazo de seis meses de plazo para reembolsar los excesos a sus usuarios, en una medida que, según sus controladores, llevaría a sus instituciones a la quiebra, con el consecuente colapso en las atenciones médicas y un atochamiento que afectaría al ya limitado sistema público.

El fallo de la Corte Suprema

El 30 de noviembre de 2022, la Tercera Sala de la Corte Suprema, el máximo tribunal de la justicia chilena, tomó una decisión clave sobre las tablas de riesgos de las isapres. De acuerdo a la resolución, las aseguradoras estaban obligadas a aplicar de manera retroactiva y al total de los cotizantes un ajuste realizado al parámetro, que en 2019 eliminó los sesgos por sexo y rango de edad.

Inicialmente, la industria de la salud privada estimaba que la actualización de la tabla solo consideraría a quienes contratan sus planes a partir de abril de 2020, pero con el fallo se entendió que el cambio correría para todos los afiliados. También se fijó que los niños menores de dos años no tendrían cobros en sus planes. La devolución por el cobro considerado como excesivo fue estimada en uno 1.400 millones de dólares, los que debían ser devueltos en un periodo de seis meses a todos quienes hayan sido perjudicados con los parámetros establecidos por las instituciones privadas.

La aclaración solicitada por la Superintendencia

El millonario reembolso que se debía ejecutar desató los temores de las isapres, quienes exigieron que el Ejecutivo tomara cartas en el asunto. La Superintendencia de Salud, organismo encargado de fiscalizar el buen funcionamiento del sistema sanitario en Chile, envió un documento a la Corte Suprema para que aclarara los alcances y efectos de su fallo. En su respuesta, la Justicia señaló que debía ser la propia entidad la que fijara los métodos que permitieran concretar la resolución.

En febrero de 2023, la ministra de Salud, Ximena Aguilera, descartó la posibilidad de aplicar un salvataje con recursos públicos, señalando que las aseguradoras eras las responsables de la crisis.

Las pérdidas de las isapres

El fallo de la Suprema llegó en un complejo momento para la industria de la salud privada, que sintió los efectos de la pandemia de la covid. Según sus ejecutivos, el aumento en la emisión de licencias médicas -documentos usados por los trabajadores para ausentarse de sus funciones por enfermedad sin perder salario- descuadró sus finanzas, provocando pérdidas tras años de obtener millonarias utilidades. En su más reciente balance, las recaudadoras señalaron que en 2022 dejaron de percibir unos 138.000.000.000 de pesos (unos 173.000.000 dólares).

Gonzalo Simón, presidente de la Asociación de Isapres, la entidad gremial que reúne a las compañías aseguradoras, señaló que durante los últimos dos años el margen de ganancia era “prácticamente cero”, lo que ponía en riesgo el funcionamiento completo de las prestadoras de servicios. Al cierre del año 2022 se conoció que la Isapre Cruz Blanca despidió a cientos de trabajadores, principalmente de las áreas de venta, en un síntoma directo de la crisis.

La ley corta del Gobierno

El Gobierno insistió con que la resolución judicial sobre el sistema privado se debía cumplir, pero buscó una alternativa para hacer que el proceso sea menos traumático y sin perjuicio para los pacientes que requieran atenciones médicas. La idea central es establecer las condiciones para ejecutar los reembolsos sin perder la cobertura de los afiliados. En el detalle, la propuesta establece que las isapres tendrán seis meses para informar el número de contratos afectados por las devoluciones, el monto total de la deuda y proponer un plan de pago, que puede ser en dinero o en prestaciones.

La industria criticó con dureza la iniciativa, advirtiendo que con su aplicación el sistema completo caería en septiembre de este año.

El proyecto paralelo

En medio de las dudas por la forma en la que se aplicaría el fallo surgió un proyecto de ley tramitado en la Comisión de Salud del Senado, que establece una salida alternativa a la crisis. La propuesta, que fue respaldada por representantes del centro político y de la derecha tradicional, consistió en una reforma constitucional que permitiría a las aseguradoras recalcular el precio base de sus planes, lo que permitiría aplacar los efectos financieros.

La moción, que fue votada favorablemente en la comisión, fue criticada por el Gobierno, que alertó de un intento de intervenir en una determinación de otro poder del Estado (Judicial). Desde sectores de centroizquierda e izquierda anunciaron su rechazo a la maniobra, la que calificaron como un intento de “perdonazo” encubierto.

Las deudas con las clínicas privadas

La crisis tendría efectos más allá en los descuentos de cotizaciones y la disponibilidad de bonos. Las clínicas privadas señalaron que las aseguradoras les adeudan unos 500.000.000.000 de pesos (628.000.000 de dólares) en atenciones que ya se concretaron. Este monto tiene algunas observaciones, ya que ciertos centros hospitalarios son parte de consorcios que también participan en el negocio de las isapres, modalidad conocida como integración vertical.

Reforma al sistema de salud

Los problemas en el sistema privado se desataron en medio de un Gobierno que inicialmente aspiraba a aplicar cambios profundos en la forma en la que los chilenos accedían a las atenciones médicas. En 2021, el programa de salud del entonces candidato presidencial de Apruebo Dignidad, Gabriel Boric, apostaba por avanzar en un Fondo Universal de Salud (FUS) que ejercería como administrador único de las cotizaciones de los trabajadores (7%) y de los aportes del Estado para financiar la salud. Junto con esto, se establecía la desaparición de las isapres tal como se conocían, para transformarlas en seguros complementarios.

Aunque la reforma no ha tenido mayores avances, desde la oposición han acusado al Ejecutivo de buscar la caída total de las aseguradoras privadas para hacer viable su aplicación.

La devolución del dinero

Los cálculos tras el fallo señalaron que 725.878 contratos no fueron actualizados, por lo que estos usuarios recibirán un reintegro en excedentes o fondos en prestaciones. Según la Superintendencia de Salud, la devolución promedio a los afiliados sería de 1.545.185 pesos (1.940 dólares), aunque aquello no sería para todos ya que algunos recibirían 60.000.000 de pesos (75.000 dólares) y otros solo 280 pesos (0,35 dólares).

La Corporación Nacional de Consumidores y Usuarios de Chile (Conadecus), organización de defensa de los consumidores, creó una plataforma para poder estimar cuál es el monto de deuda de los afiliados. En el sitio deudasisapre.cl se muestra un monto referencial del cobro excesivo, sin llegar al número exacto. Para poder conocer los datos el usuario debe considerar antecedentes del Formulario Único de Notificación, donde está el precio base, la tabla de factores del plan contratado y la edad de las cargas, si las hubiese. Todo esto debe ser llenado en un formulario.

Los dichos de Ángela Vivanco y la “aclaración” de la Suprema

Las dudas sobre la forma en que se daría cumplimiento al fallo judicial crecieron tras las declaraciones de la jueza Ángela Vivanco, integrante de la Tercera Sala de la Corte Suprema, que emitió la resolución inicial. En una entrevista a La Tercera, la magistrada entregó su propia interpretación sobre la sentencia y planteó que los beneficiarios serían solo los usuarios que habían demandando a las aseguradoras, perdiendo el carácter general que tenía la decisión.

Las palabras de la ministra causaron revuelo e hicieron que todas las partes involucradas —entre ellas el Gobierno y las propias isapres— solicitaran una “aclaración” al máximo tribunal, que respondió con un contundente “no hay nada que aclarar”. De esta forma se mantuvo el sentido primario del fallo, que abarcaba a todos los afiliados que habían sufrido cobros excesivos.