La pandemia dificulta que España se libre de la tuberculosis

La tuberculosis importa en España, a juzgar por la nutrida asistencia a las últimas Jornadas Internacionales de la Unidad de Investigación de TB (UITB) de Barcelona: 37 ponentes y 858 asistentes entre presenciales y virtuales para dialogar sobre cómo marchan los trabajos por controlar esta enfermedad transmisible. Porque, a pesar de que el común de los mortales la asocie a países pobres, España es el segundo Estado de Europa occidental con mayor prevalencia por detrás de Portugal de una patología que ha ocupado el primer puesto en el ranking de las infecciosas más mortales del mundo hasta la llegada de la covid-19.

Si un sentimiento dominó este encuentro de epidemiólogos, médicos y otros expertos de salud pulmonar fue la preocupación y la incertidumbre debido a que la pandemia ha provocado que los avances logrados en los últimos años tanto en diagnóstico como tratamiento y prevención hayan dado un paso atrás. La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó cifras al respecto hace un mes escaso que confirmaron esos temores: 1,5 millones de personas murieron en 2020, y este año fue el primero de la última década en el que la cifra ascendía en vez de disminuir.

No fue esta la única mala noticia: el infradiagnóstico y la falta de acceso a tratamientos por el impacto de la pandemia dejaron a otros cientos de miles sin saber que están contagiados y que, por tanto, no se medican, no se curan y, peor aún, pueden contagiar a su alrededor. En 2020 se realizaron 5,8 millones de confirmaciones frente a los 7,1 millones del año anterior. El 21% de las personas infectadas que no fueron diagnosticadas en 2020, según los cálculos de la OMS, van a ocasionar un exceso de mortalidad de 500.000 individuos sobre los objetivos propuestos por la propia organización en la estrategia mundial End TB.

Pese a que se trata de una enfermedad de declaración obligatoria y de que España cuenta con un Plan de Prevención y Control de la TB, no se han publicado cifras oficiales a nivel nacional sobre el año 2020. Las más precisas vienen de los boletines semanales de vigilancia epidemiológica del Instituto de Salud Carlos III y no son del todo exactas porque no siempre se notifican por esta vía todos los casos desde los centros sanitarios. El último número de 2020 recoge 1.290 positivos frente a los 2.242 de 2019, un descenso en línea con las observaciones de la OMS a nivel mundial. Hay comunidades que no han publicado información actualizada: los últimos números de Cataluña son de 2017; los de Madrid, de 2016, igual que los de Castilla y León; los de Asturias, de 2018. Otras, sin embargo, sí lo han hecho y observan también una reducción de la incidencia: en Andalucía, un 14% menos; en Galicia, un 22,5% y en la Comunidad Valenciana, un 9,2%.

En este congreso sí hubo algunos ponentes que mostraron los datos que han recabado ellos mismos durante los meses pandémicos y que les han llevado a dar la voz de alarma. Por ejemplo, una encuesta realizada en varios hospitales en España describió cambios sustanciales en la atención clínica: las visitas de seguimiento se cancelaron o retrasaron en el 76,9% de los casos, así como los programas de detección de contactos domésticos, que sufrieron cambios en el 53,8% de los que respondieron a la encuesta. “Nuestro centro fue cerrado el 19 marzo de 2020 a cal y canto y todo el personal fue trasladado para ayudar en tareas asistenciales para covid-19. Nos convertimos de un día para otro de expertas tisiólogas a covidiólogas forzosas”, afirma María Luisa De Souza, neumóloga en la Unidad de TB de Drassanes, dependiente del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona. Este empeoramiento va en línea con los datos globales de la OMS, que indican una reducción en la atención que afectó a 1,4 millones de personas en comparación con 2019.

Otro estudio llevado a cabo por la doctora Maria Luisa Aznar, del servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Vall D’Hebron, evaluó los cambios en el manejo de pacientes en 13 hospitales españoles. Y todos los indicadores empeoraron: se redujo el número de empleados en las unidades de tuberculosos, se cambiaron rutinas de trabajo en la mayoría de ellos, hubo centros que refirieron retrasos en la realización de pruebas de laboratorio y en el acceso a otros exámenes diagnósticos... También en casi todos, las visitas de seguimiento fueron canceladas o retrasadas.

Los pacientes diagnosticados con tuberculosis pulmonar en 2020 presentaban formas más avanzadas de la infección que los diagnosticados en 2019

Asimismo, y coincidiendo con los datos globales de la OMS, se diagnosticaron menos pacientes en estos 13 hospitales durante 2020 que en 2019: 79 frente a los 90 de antes de la pandemia, pero no porque menos gente hubiera enfermado, sino por las dificultades mencionadas, sostiene la experta.

Otro dato preocupante es el del estado de salud de los enfermos cuando fueron diagnosticados, pues todos los doctores que abordaron esta cuestión coincidieron en que con frecuencia encontraron lesiones y un estado de la dolencia más avanzado de lo que solían ver antes de la covid-19, lo que sugiere también que estos pacientes tardaron más en poder acceder a la atención sanitaria. “La infección ha vuelto a las urgencias después de todo lo que hemos luchado: [los enfermos] llegan con radiografías muy evolucionadas con infecciones diseminadas y con mortalidad. Tuvimos el caso de un varón pakistaní de 44 años con sida y tuberculosis, y que además estaba ingresado por covid-19 y murió”, lamenta De Souza.

La encuesta de Aznar también coincide en este extremo porque los médicos consultados afirmaron haber encontrado más lesiones bilaterales en la radiografía de tórax (un signo de la enfermedad en un grado más avanzado). “Los pacientes diagnosticados con la variante pulmonar en 2020 presentaban formas más extensas que los diagnosticados en 2019″, concluye la infectóloga.

Retrasos en el diagnóstico

La tuberculosis es una patología antiquísima causada por un bacilo, el Mycobacterium tuberculosis (también conocido por el apellido de su descubridor, Robert Koch, que lo identificó en 1882), de manera muy parecida a la covid-19: ambas son infecciosas, se transmiten a partir de gotículas expelidas por una persona contagiada al toser o al exhalar y los síntomas son similares, lo que puede también provocar un retraso en el diagnóstico. “Como ejemplo, un varón, 45 años, fumador, que tosía y pensaba que era covid-19; cuando finalmente ya fue al neumólogo, resultó que tenía tuberculosis. Es una muestra de que el retraso en el diagnóstico también se debe a que se confunden los síntomas con los de la covid-19″, expone De Souza.

Una de las características del bacilo de Koch es que puede vivir en el cuerpo humano sin hacer que el paciente enferme, así que estos no tienen ningún síntoma, ni se sienten mal ni pueden contagiar, pero en el caso de que su sistema inmunitario se debilite, el individuo enfermará. Para evitarlo es fundamental rastrear a los contactos de aquellas personas con tuberculosis contagiosas y, si resultan portadoras, aunque sea de manera latente, ponerlas en tratamiento.

En España se ha producido un incremento de la infección latente en los contactos familiares en edad pediátrica, lo que sugiere un mayor retraso en el diagnóstico y el aumento del contagio intrafamiliar

De ahí la importancia de los estudios de contactos, que también han sufrido interrupciones a causa de la pandemia. Según los resultados de la encuesta de la doctora Aznar, en España se ha producido un incremento de la infección latente en los contactos familiares en edad pediátrica, lo que también sugiere un mayor retraso en el diagnóstico y el aumento del contagio intrafamiliar. De hecho, esto último ha sido favorecido por las medidas anticovid del inicio de la pandemia, puesto que los confinamientos domiciliarios sí pudieron impedir que una persona contagiada infectara a otros fuera, pero quienes vivían con ella, como los niños, sí estuvieron más expuestos. “Se decía que los pacientes con síntomas de covid-19 se quedaran en casa y eso hizo que personas que en realidad tenían tuberculosis no fueran diagnosticadas. El confinamiento ha provocado más tiempo de convivencia y, por tanto, más posibilidad de casos secundarios dentro de la unidad de convivientes”, señala Aznar. Según sus estimaciones, de los niños estudiados por ser contacto cercano a un contagiado, se diagnosticaron 8 de 26 con la infección activa en 2020, mientras que en 2019 no hubo ninguno.

En Andalucía también los profesionales de Enfermedades Infecciosas y Neumología registraron un descenso en los principales indicadores: en el índice de confirmación microbiológica y de estudios de resistencias, en estudios de contactos realizados y en las finalizaciones de tratamiento.

Sin embargo, otros expertos apuntan a que las medidas de distanciamiento y el uso de mascarilla han ayudado a rebajar la transmisión. Así lo han observado en Galicia, la comunidad con mayor incidencia de España. Según una investigación de un grupo de epidemiólogos sobre el impacto de la covid-19 en la atención a esta patología en la autonomía, tal reducción puede deberse a varias razones: la infradeclaración, el retraso diagnóstico a consecuencia del desvío de recursos sanitarios, la saturación de los servicios asistenciales y la reticencia de la población a buscar atención médica por temor a exponerse al SARS-CoV-2.

No obstante, este grupo cree que la explicación más adecuada para Galicia es que funcionó la adopción de medidas de confinamiento, uso de mascarillas y distanciamiento social, ya que en esta comunidad las Unidades de Tuberculosis sí conservaron su estructura y funciones básicas durante la pandemia y se pudo mantener la asistencia inmediata.

En lo que va de 2021, sin embargo, ya se han registrado más casos en España que en todo el periodo anterior, según recoge el boletín del Instituto de Salud Carlos III: 1.648 hasta diciembre, algo que puede apoyar la teoría de que la reducción de 2020 se debió al impacto de la covid-19 en la atención sanitaria y no a un descenso real de positivos.

Faltan medicamentos esenciales

Hay otro problema para el tratamiento que va más allá de las dificultades causadas por la pandemia y que se ha denunciado ampliamente durante estas jornadas: la falta de medicamentos esenciales. Existe cura para esta enfermedad, pero puede ser mortal si no se trata o si no se diagnostica a tiempo. Además, los tratamientos son largos, de seis meses en los casos más sencillos y de hasta 32 para formas resistentes a medicamentos, y presentan frecuentemente efectos secundarios en la salud de los pacientes que empujan a que estos no los terminen, con lo que se arriesgan a que la infección desarrolle resistencias a los antibióticos y, por tanto, sea más difícil de tratar.

Por una parte, hay problemas de abastecimiento sistemáticos de los fármacos que contienen Rifampicina, que es uno de los principios activos utilizados en los tratamientos de primera línea, lo que está complicando que los pacientes accedan a los mismos. Sin ellos, es necesario emplear otros considerados de segunda línea que obligan a alargar el tratamiento. Además, sigue sin financiarse por parte del Sistema Nacional de Salud la bedaquilina, que es otro fármaco esencial, según la Organización Mundial de la Salud, para tratar a los enfermos de las variantes multirresistentes.

Por último, se ha reclamado que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) apruebe la Rifapentina, algo que sí se ha logrado en Estados Unidos. Se trata esta de una medicina que ha demostrado acortar el tiempo de tratamiento de la tuberculosis pulmonar pasando de seis a cuatro meses y que también se ha visto que funciona bien en la cura de la infección latente.

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