Desigualdades sociales en salud en España

En 1974, el Gobierno británico nombró una comisión de estudios de las desigualdades sociales en salud en el Reino Unido, presidida por Sir Douglas Black, cuyo informe final tuvo un gran impacto en Europa, estimulando a otros Gobiernos a que establecieran comisiones semejantes que estudiaran las desigualdades sociales en salud en sus países. Como respuesta a la inquietud generada por estos estudios, la oficina europea de la OMS definió en 1992 como objetivo prioritario de las políticas sanitarias europeas la disminución de las desigualdades sociales en salud en los países de la región europea. ...

En 1974, el Gobierno británico nombró una comisión de estudios de las desigualdades sociales en salud en el Reino Unido, presidida por Sir Douglas Black, cuyo informe final tuvo un gran impacto en Europa, estimulando a otros Gobiernos a que establecieran comisiones semejantes que estudiaran las desigualdades sociales en salud en sus países. Como respuesta a la inquietud generada por estos estudios, la oficina europea de la OMS definió en 1992 como objetivo prioritario de las políticas sanitarias europeas la disminución de las desigualdades sociales en salud en los países de la región europea. En 1994, el Ministerio de Sanidad del Gobierno español estableció una Comisión científica con el objetivo de estudiar desigualdades sociales en salud en España y hacer recomendaciones de cómo reducirlas. Esta Comisión, que tuve el honor de presidir, estuvo compuesta por expertos en las materias estudiadas por la comisión, y sus estudios se realizaron en colaboración con la Escuela de Salud Pública de la Johns Hopkins University, centro académico estadounidense asignado por la OMS como centro de estudios sobre estos y otros temas sanitarios. Una condición que puse al aceptar la presidencia de la comisión fue que se respetara la independencia de la Comisión, conservando su integridad científica, lo que las autoridades sanitarias españolas respetaron escrupulosamente.Uno de los resultados más alentadores de los estudios realizados por la Comísión fue el hallazgo de que la universalización del Sistema. Nacional de Salud (SNS) ha significado la eliminación de las desigualdades sociales en el acceso a los servicios sanitarios de financiación pública, de manera tal que un obrero trabajador no cualificado en paro, por ejemplo, utiliza los servicios sanitarios con la misma frecuencia que un profesional de clase media alta. Hoy en España no hay diferencias en la utilización de los servicios sanitarios entre miembros de distintas clases sociales. Hay, por tanto, igualdad de acceso al SNS, lo. que significa una gran conquista social. Los estudios de la Comisión encontraron, sin embargo, que no había tal igualdad de accesos en los servicios sanitarios de financiación privada, tal como los servicios odontológicos (dentistas). Aquel mismo trabajador en paro al que me refería anteriormente visita al dentista con mucha menos frecuencia que el profesional de clase media alta, y lo que es incluso más preocupante es que estas desigualdades de acceso han ido aumentando en el periodo 1987-1993 (el periodo que la Comisión estudió). No hay duda, por tanto, de que la expansión de la financiación privada a todos los servicios sanitarios conllevaría un aumento muy notable de las desigualdades sociales en el acceso a los servicios sanitarios.

El punto menos exitoso en la universalización del derecho del ciudadano y residente a los servicios sanitarios ha sido la gran variabilidad de los beneficios y de la calidad de los servicios preveídos dentro del SNS. Por ejemplo, la Comisión señaló cómo un paciente del SNS podría tener una visita al médico general de uno o dos minutos como tiempo promedio de visita en el consultorio, o de seis minutos como promedio en los nuevos centros de atención primaria, o de 20 minutos como promedio en la visita al médico privado. Dependiendo de la región autonómica (Cataluña tiene menos nuevos centros de atención primaria que, por ejemplo, Andalucía) o de la ocupación (muchos funcionarios públicos pueden escoger medicina privada financiada públicamente), los derechos a la atención sanitaria tienen una gran variabilidad en España.

Otra observación importante es que las clases populares están más satisfechas del SNS que las clases medias, y ello tanto en la atención primaria como en la hospitalización (aunque las clases medias están más satisfechas con la última que con la primera). La Comisión dio una lectura preocupante a este hecho, hecho que responde al distinto nivel de expectativas que tienen las clases sociales. Las clases medias tienen mayores expectativas de los servicios sanitarios que las clases populares. Ahora bien, el Estado de bienestar se ha establecido en los países de tradición democrática como resultado de la alianza de la clase trabajadora con las clases medias. Si estas últimas están insatisfechas, abandonarán el sector público, deteriorándolo. De ahí que sea tan importante que el SNS responda al nivel de exigencias de las clases medias, de manera que respondiendo a aquellas exigencias todas las clases se beneficien. La Comisión consideró que es de gran importancia que el SNS responda al reto de la medicina privada y permita a los usuarios del sistema público escoger a los médicos tanto generalistas como especialistas dentro del SNS, que se les dé un trato personalizado a los usuarios (que debieran ser el centro de atención máxima de los proveedores de servicios), y que se mejore el aspecto hotelero del SNS. Éste ha dado excesivo hincapié a la tecnología y no suficiente hincapié al aspecto humano en la provisión de servicios.

Otro hallazgo importante de la Comisión es que la igualdad de acceso a los servicios sanitarios no es necesariamente un proceso equitativo. La Comisión mostró que las clases populares tienen más enfermedades que las clases de ingresos altos. De ahí que deberíamos ver mayor y no igual utilización de los servicios sanitarios por parte de las clases populares. Hay, por tanto, una subutilización de los servicios sanitarios por parte de aquellas clases populares.

La Comisión documentó extensamente que hay un gradiente de salud en España que responde primordialmente a un gradiente de clase social. La Comisión mostró que, salvo contados diagnósticos, como la alergia, hay un gradiente de manera tal que la burguesía tiene mejor salud que la pequeña burguesía, y ésta mejor que la clase media, y ésta mejor que la clase trabajadora cualificada, y ésta mejor que la clase trabajadora no cualificada, y que dentro de cada clase social los ocupados tienen mejor salud que los parados, y los de mayor renta mejor que los de menor renta. Esta realidad explica que la estrategia de reducir todas las desigualdades sociales (y no sólo la de los grupos más humildes) mejora la salud de toda la población. Como bien indica la OMS, la mejor estrategia sanitaria es precisamente el reducir estas desigualdades sociales en salud.

En este aspecto es importante señalar también que los estudios de la Comisión muestran cómo aquellas comunidades autonómicas que han experimentado mayores avances en el estado de salud -las comunidades autonómicas del norte y noreste de España- han sido las comunidades autonómicas que han reducido más exitosamente sus desigualdades sociales en salud. Un hallazgo muy importante de la Comisión es que las comunidades autónomas con un nivel de renta medio o por encima de la media española han reducido sus desigualdades sociales en salud de una manera más exitosa que las comunidades autónomas de renta inferior a la media nacional, tales como Andalucía y Extremadura. En realidad, en estas últimas ha habido un aumento de las desigualdades sociales en salud, lo que explica su peor estado de salud. Las desigualdades sociales en salud continúan más persistentemente en las comunidades pobres que en las ricas. La causa de su peor salud es precisamente la mayor persistencia de las desigualdades sociales en salud dentro de ellas. Este punto merece resaltarse, puesto que este aspecto -las desigualdades sociales en salud dentro de cada comunidad autónoma- no ha sido discutido e incluso analizado con la misma intensidad que las diferencias de salud entre las comunidades autónomas. Las transferencias de fondos y oportunidades de las regiones ricas a las menos afortunadas no tendrán gran impacto en su estado de salud a no ser que disminuyan sus desigualdades sociales en salud.

La Comisión no estudió el porqué las desigualdades afectan el estado de salud, aunque estudios científicos parecen confirmar que el impacto negativo de las desigualdades sociales en la salud de la población no puede reducirse a un problema diferencial de recursos. En realidad, un pobre de Harlem (Estados Unidos) tiene más recursos (mayor renta, y recursos físicos) que un profesional de clase media de Zambia y en cambio experimenta unos niveles de salud peores; tiene un nivel de mortalidad, por ejemplo, peor que el promedio de Bangladesh (uno de los países más pobres del mundo). Y ello se debe a que es existencialmente mucho más difícil ser pobre en Harlem (donde el mensaje de ser un fracasado es muy acentuado), percibiendo una enorme distancia entre sus recursos (tanto físicos como sociales y psíquicos) y los del ciudadano medio -por no decir de los recursos de las clases medias altas, que marcan la pauta de lo exitoso en aquel país-, que ser un profesional de clase media de Zambia, que, pese a tener menor recursos, no siente estas diferencias con el resto de sus conciudadanos. Las desigualdades reproducen distintas estructuras de poder, prestigio, status, respeto y autoestima que conllevan una mayor vulnerabilidad por parte de las poblaciones que son y se perciben menos exitosas de lo que el marco social define.