Deprescripción: cuando la salud pasa por tomar menos medicamentos

Maria Lluïsa Soto empieza el fin de semana organizando su medicación. Cada sábado, después de desayunar, se sienta en la mesa del salón con su marido, abre el pastillero y empieza a componer un mosaico de formas, colores y texturas con los fármacos que tomará durante los siguientes siete días. “En las casillas de las mañanas pongo el enalapril para la tensión; el Adiro y el bisoprolol para el corazón; y el omeprazol para el estómago. Para la noche, el temazepam para dormir. Y para el dolor de las rodillas o las lumbares, según el día, el paracetamol y si estoy peor, el Nolotil”, explica.
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Maria Lluïsa Soto empieza el fin de semana organizando su medicación. Cada sábado, después de desayunar, se sienta en la mesa del salón con su marido, abre el pastillero y empieza a componer un mosaico de formas, colores y texturas con los fármacos que tomará durante los siguientes siete días. “En las casillas de las mañanas pongo el enalapril para la tensión; el Adiro y el bisoprolol para el corazón; y el omeprazol para el estómago. Para la noche, el temazepam para dormir. Y para el dolor de las rodillas o las lumbares, según el día, el paracetamol y si estoy peor, el Nolotil”, explica.

Como esta paciente de 74 años, casi uno de cada 10 españoles toma cinco o más medicamentos al día, una proporción que no deja de crecer en los últimos años y que se triplicó entre 2005 y 2015, según el mayor estudio publicado hasta la fecha. Los grandes polimedicados, aquellos que toman 10 o más fármacos, se multiplicaron por 10 en esos años y ya son el 1% de la población, un porcentaje que es mayor entre las mujeres y que aumenta con la edad.

Un incremento que no está siempre justificado e incluso puede ser perjudicial. “Tomar más fármacos no siempre mejora la salud, al contrario. Es algo que se ha asociado con un deterioro en la funcionalidad y calidad de vida, y a una peor autopercepción de la salud. Hay estudios que muestran una asociación con una mayor mortalidad. Con una misma patología, los enfermos más medicados fallecen antes que aquellos que lo están menos”, afirma José Ignacio de Juan, médico de familia e investigador de la Universidad de Málaga.

La deprescripción, el proceso para abandonar algunos tratamientos siempre bajo supervisión médica, se ha convertido en la última década en una de las prioridades del sistema sanitario. “A mayor número de fármacos, más riesgo de efectos secundarios, de interacciones y peor adherencia a los que realmente sí son necesarios”, resume Natalia López Pareja en su consulta del centro de atención primaria Passeig Maragall, en Barcelona, donde esta mañana atiende a Soto.

Los pastilleros de los pacientes polimedicados viven con el paso del tiempo un efecto aluvión, coinciden los expertos. Fármacos prescritos un día por un problema puntual permanecen en el recetario durante años. De las consultas a varios especialistas, o al servicio de urgencias, se sale con tratamientos que a veces se duplican con otros que ya toma el paciente.

“Por esto nos gusta más hablar de revisión, porque tiene un enfoque más global. Ver qué está tomando el paciente y ajustarlo a sus necesidades. A menudo lo que conviene es desprescribir un fármaco, pero en otras se trata de ajustar dosis, cambiarlo o incluso añadirlo. Es un proceso que debe hacerse de la mano del paciente y por eso el médico de familia es el más indicado. Es el que más le conoce y con el que tiene una relación de mayor confianza”, expone Ester Amado, referente de Farmacia de Barcelona del Instituto Catalán de la Salud (ICS), que gestiona la gran mayoría de los centros de atención primaria de la capital catalana.

El uso excesivo de benzodiacepinas es uno de los ejemplos más recurrentes. Soto empezó a tomarlas hace años porque “unos problemas familiares” no la dejaban descansar bien, aunque luego las abandonó apoyada por su médico. “Ahora las ha vuelto a necesitar, pero el objetivo es que el consumo sea algo puntual”, explica Natalia López Pareja. El uso de benzodiacepinas suele estar indicado para periodos de 8 a 12 semanas, pero a menudo se cronifica y esto está asociado a deterioros de la funcionalidad y un mayor riesgo de caídas, entre otros inconvenientes.

Los antidepresivos son otro de los tratamientos cuyo abandono abordan a menudo los médicos de familia. “A mí me los recetaron en el hospital cuando tuve cáncer de mama. Pero yo me encontraba bien y animada, así que lo hablamos con Natalia y los dejé de tomar”, cuenta Maria Lluïsa Soto.

Mara Sempere es miembro del grupo de trabajo de utilización de fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc). “El abanico de tratamientos susceptibles de ser incluidos en un proceso de deprescricpción es amplio. En enfermedades crónicas como la diabetes o el colesterol, por ejemplo, el objetivo terapéutico no es el mismo en una persona de 50 años y por lo demás sana que en alguien mayor. Un medicamento que podía estar indicado a una edad, puede no estarlo a otra. Y también surgen nuevas evidencias científicas que muestran una menor efectividad o un mayor riesgo de efectos secundarios. Todo esto requiere una revisión”, afirma.

Los antipsicóticos en personas mayores también suelen estar en el foco. María Carmen González López, doctora en Farmacia que trabaja en la red de atención primaria del distrito sanitario de Almería, estudió su uso y concluyó que en la gran mayoría de los casos no era correcto. “Vimos que más del 80% de los pacientes recibían dosis inadecuadas y que el 75% seguía el tratamiento durante más de seis meses. Las guías clínicas dicen que hay que tomarlos en menores dosis y plazos más cortos. Son fármacos que tienen efectos secundarios graves, entre ellos la muerte y accidentes cerebrovasculares”, argumenta.

Son varias las razones que los expertos consideran que contribuyen al exceso de medicación. “A menudo, esto pone de manifiesto carencias del sistema o necesidades no cubiertas del paciente. Con los antipsicóticos, los tratamientos se alargan por temor a los episodios de agitación en enfermos con demencia, pero es que a menudo la familia no tiene a su alcance los servicios que necesita. También vemos a pacientes que toman antiinflamatorios de forma inadecuada, que necesitarían una reducción gradual de dosis de opioides o que toman inhibidores de la bomba de protones [como el omeprazol] de forma crónica cuando no hace falta. Todo esto requiere tiempo, escuchar al paciente y establecer una relación de confianza con él. Pero luego te encuentras que tienes que atender a 45 personas en una mañana”, lamenta Mara Sempere.

José Ignacio de Juan apunta también a razones culturales y sociales: “Hay una presión y tendencia a pensar que la respuesta del médico es más completa si incluye un fármaco, que más es mejor y que así se resuelve de forma más rápida un problema que a veces requiere otras soluciones o una manera distinta de afrontarlo”. Los facultativos consultados coinciden en la necesidad de “potenciar y valorar el papel de la enfermería, ya que el médico es el que prescribe y deprescribe, pero en el seguimiento del paciente la enfermería tiene un papel esencial”.

El proceso de deprescripción requiere un trabajo conjunto de los equipos de atención primaria que implique al paciente. “Aunque a veces son ellos los que toman la iniciativa, es más frecuente que tengan alguna reticencia cuando el médico se lo propone. Piensan que ya les va bien y para qué dejar de tomarlo, que a ver si lo que quieres es ahorrar a su costa. Por esto es importante la confianza y tener tiempo para explicar bien las razones, los riesgos de tomar un medicamento innecesario y los beneficios de dejar de hacerlo”, añade De Juan.

“Si tú informas al paciente, justificas la decisión y atiendes sus dudas, el paciente suele reaccionar muy bien. La deprescripción es un proceso conjunto que da buenos resultados y acaba siendo motivo de satisfacción para él, la familia y todo el equipo de atención primaria”, asegura Natalia López Pareja. Maria Lluïsa Soto la mira y asiente con la cabeza desde el otro lado de la mesa. “Es mi médico desde hace casi 20 años. En este tiempo han pasado muchas cosas y ella ha estado siempre aquí. Sé que se preocupa por mi salud”, concluye con una sonrisa.